阳春市医疗保障局2023年法治政府建设年度报告

       2023年，阳春市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，习近平法治思想，紧密围绕省委“1310”具体部署推进法治广东建设的具体举措，统筹推进新时代法治医保建设，不断提升依法行政能力，进一步加强促进医保事业高质量发展的法治保障。现将本年度法治政府建设情况报告如下：

        一、推进法治政府建设的主要措施和成效

      （一）深入学习贯彻落实习近平法治思想。把习近平法治思想与学习习近平新时代中国特色社会主义思想有机结合起来，不断推动习近平法治思想深入人心。通过理论学习中心组学习、“三会一课”等形式，组织党员干部学习习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上的讲话精神，切实增强党员干部法治意识，牢固树立法治思维，提高运用法治方式办事的能力，做尊法学法守法用法的模范。2023年度认真组织全体干部职工进行普法学习及考试，参考率、优秀率达100%。

      （二）严格落实第一责任人责任。局领导班子高度重视医保领域的法治建设，落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，自觉履行“班长”职责，带头贯彻落实党委、政府关于法治建设决策部署，及时研究我局法治政府建设有关重大问题。主要领导定期主持全体干部学法，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。

      （三）强化宣传教育，医保政策法规深入人心。

       扎实做好我市城乡医疗救助工作，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、托底性保障。一是加强宣传，提高医疗救助政策知晓率。通过发放宣传宣传册子等方式宣传介绍医疗救助的范围、申办程序和报销办法。在社区、医院设立宣传专栏等手段，让困难群众全面了解医疗救助政策，以便得到及时救助。二是加大参保资助力度。开通参加城乡居民基本医疗保险的“绿色通道”，允许资助对象中途参保，从完成参保登记、做好身份标识之日起享受医保待遇。截至12月底，我市资助参加2023年度城乡居民医保的困难人员有50592人，支出医疗资助参保资金1770.72万元。

       深入开展2023年医保基金监管集中宣传月活动。积极加强与有关职能单位沟通协调，认真动员组织全市各单位和定点医药机构参与集中宣传月活动，以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，营造全民知法守法的良好氛围。一是解读相关法律法规和政策措施。我局在宣传月期间分春中、春北、春南组织开展“阳春市2023年医保基金监管宣传月暨医保政策现场咨询巡回活动”三场，深入宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局第5号令）、《国家医疗保障局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等法律法规及政策，增强正向引导，同时组织医务人员、经办人员和参保人员代表“开展安全规范用基金守好人民看病钱”行动签名承诺，推动全民知法守法的自觉性。二是充分运用各类现代传媒广泛开展集中宣传，加强信息公开，构建良好宣传氛围。通过医院广告屏、各单位电子滚动屏等播放宣传标语、宣传视频4200多条次。三是印发宣传海报1000份，分发到各定点医药机构以及各镇（街道）、村、社区，力求做到全社会广泛宣传。通过深入浅出的普法解读，让各定点医药机构、经办机构、参保人员等准确理解每项条款的具体释义，自觉对标，遵纪守法。

      （四）强化行政执法机制建设，促进行政执法工作有序开展。

       开展2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。制定了《阳春市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，明确了工作的总体要求、基本原则、职责分工、工作举措等。2023年12月，由我局行政执法人员带队，联合卫健、社保等部门与第三方机构人员成立检查组，以大数据人工智能手段筛选可疑单据作为线索，现场随机抽取病历进行核查的方式，对全市10家医疗机构进行检查，初步查处涉嫌违规金额300多万元。

       认真开展国家医保局下发反欺诈线索核查工作。9月收到阳江市医保局转发的《国家医保局下发反欺诈线索》后，立即组织阳春市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组成员单位进行研判，分解核查工作任务，全力开展核查。协调阳春市社保分局根据国家医保局下发的线索查明28条17位参保人基本信息及基金支付情况，其中阳春慈康医院15条，阳春世良康复医院7条，阳春市河朗卫生院4条，阳春市春湾中心卫生院2条；涉及阳春、阳东、阳西和海陵的17位参保人皆是特困、五保、低保人员。涉及基金分别为阳春慈康医院61353.19元，阳春世良康复医院16472.06元，阳春市河朗卫生院12712.28元，阳春市春湾中心卫生院6951.85元。经我局会同公安部门逐条逐人逐份开展深入调查，未发现欺诈骗保情况。

        二、存在不足和原因

       一是个别党员干部重视不够，法治思维和法律意识还不强。二是法治政府的监督制约机制还不够健全，一定程度存在行政行为不够规范的情况。三是医保监管服务队伍力量不足，医保专业人员与监管服务对象在数量上悬殊较大、力量薄弱。

        三、下一年度推进法治政府建设的主要安排

      （一）强化理论学习，提高思想认识。积极组织法律法规学习培训活动，全面提升干部职工的法治素养。以习近平法治思想为指导，用党的二十大精神武装头脑，着力提升法治建设政治站位，准确把握法治建设工作方向。加强依法行政意识与能力的培养，持续推动党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责和领导干部学法的制度化、常态化，推动法治政府建设水平更上新台阶。

      （二）贯彻落实医保政策，提升医保服务水平。切实将中央《深化医疗保障制度改革的意见》和广东省《深化医疗制度改革的若干措施》落地落实，见行见效。不折不扣落实各项医保制度，建立健全基本医保、大病保险、医疗救助等大数据的衔接机制和有效利用，抓细抓实，抓出成效，不断提升群众的幸福感、获得感和安全感。

      （三）加强医保基金使用监督管理。认真贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展医保基金使用监督检查。建立日常检查、专项检查、飞行检查、案件查办相结合的执法检查调查机制，通过多部门联合协作和聘请第三方等方式，充分发挥综合监管合力，优化监管举措，开展打击欺诈骗保专项整治行动，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

      （四）积极推进 DIP 医保支付方式改革。根据国家医疗保障局 DIP 付费项目改革三年行动目标，按照省和阳江医保局的工作安排，遵循国家医保局 DIP 目录库及基础规范，从2023年1月1日起全面启动 DIP 付费项目机制，实现统筹区、医疗机构、 DIP 付费、 DIP 经办覆盖达标，提高医保基金的使用绩效，降低患者的医疗负担。

                                                                                                                                                                                                       阳春市医疗保障局

                                                                                                                                                                                                          2024年2月7日