阳春市医疗保障局2024年法治政府建设年度报告

      2024年，阳春市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，习近平法治思想，紧密围绕省委“1310”具体部署推进法治广东建设的具体举措，统筹推进新时代法治医保建设，不断提升依法行政能力，进一步加强促进医保事业高质量发展的法治保障。现将本年度法治政府建设情况报告如下：

      一、推进法治政府建设的主要措施和成效

      （一）深入学习贯彻落实习近平法治思想。把习近平法治思想与学习习近平新时代中国特色社会主义思想有机结合起来，不断推动习近平法治思想深入人心。通过理论学习中心组学习、“三会一课”等形式，组织党员干部学习习近平总书记在中央全面依法治国工作会议上的讲话精神，切实增强党员干部法治意识，牢固树立法治思维，提高运用法治方式办事的能力，做尊法学法守法用法的模范。2024年度认真组织全体干部职工进行普法学习及考试，参考率、优秀率达100%。

      （二）严格落实第一责任人责任。局领导班子高度重视医保领域的法治建设，落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，自觉履行“班长”职责，带头贯彻落实党委、政府关于法治建设决策部署，及时研究我局法治政府建设有关重大问题。主要领导定期主持全体干部学法，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务。

      （三）强化宣传教育，医保政策法规深入人心。

      扎实做好我市城乡医疗救助工作，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、托底性保障。一是加强宣传，提高医疗救助政策知晓率。通过发放宣传宣传册子等方式宣传介绍医疗救助的范围、申办程序和报销办法。在社区、医院设立宣传专栏等手段，让困难群众全面了解医疗救助政策，以便得到及时救助。二是加大参保资助力度。开通参加城乡居民基本医疗保险的“绿色通道”，允许资助对象中途参保，从完成参保登记、做好身份标识之日起享受医保待遇。截至10月底，我市资助参加2024年度城乡居民医保的困难人员有46292人，支出医疗资助参保资金1759.1万元。二是落实重点救助对象“一站式”结算工作。

      深入开展2024年医保基金监管集中宣传月活动。积极加强与有关职能单位沟通协调，认真动员组织全市各单位和定点医药机构参与集中宣传月活动。活动月期间，在公共场所播放宣传短片、标语1000条，派发政策宣传海报、折页、单张等宣传资料1000份，派发宣传物品500份，举办了阳春市2024年度医保基金规范使用培训班，全市37家定点医疗机构200多人参加培训。通过开展宣传月活动，达到了多层次、多维度、常态化开展宣传引导和警示教育，进一步营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

      （四）强化行政执法机制建设，促进行政执法工作有序开展。

      1.完成2023年医疗保障基金监管专项检查协议管理及行政处罚工作。以大数据人工智能手段筛选可疑单据作为线索，现场随机抽取病历进行核查的方式，对市内11家定点医疗机构2022年1月1日至2022年12月31日纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用涉及违规项目进行检查，发现违规使用医保基金共计425.6万多元，已由医保经办机构予以追回。并对其中超标准收费、串换收费等造成医疗保障基金损失的行为予以行政处罚，处罚金额277万多元。

      2.开展阳江市2024年定点医疗机构使用医保基金负面清单自查自纠工作。根据《阳江市医疗保障局关于印发使用医保基金负面清单的通知》（阳医保监管〔2024〕23号）的要求，组织全市36家定点医疗机构对《负面清单》列出的12大类217项医保政策违规问题开展深入全面细致的自查自纠工作。经过两个多月时间，我市总共排查出违规问题220个，并按要求已退费共239万元，取得较好的效果。

      3.开展医保基金监管血液透析专科专项检查。6月，我局接到阳江市12345政务服务便民热线转来的投诉，经研究并根据《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)要求，于7月18日至20日组织开展了医保基金监管血液透析专科专项检查。重点检查了群众反映强烈的阳春阳和肾析血液透析中心和阳春恒健血液透析中心血液透析专科医院，对以上2家医院2022年1月1日至2023年12月31日的医疗保障基金使用管理、纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用等展开专项检查。现场检查发现，上述2家医院存在超标准收费、串换收费、过度检查、过度诊疗、超执业范围等违规违法行为，涉及违规违法金额合计116.52万元目前已按协议管理发函给阳江市医疗保障事业管理中心进行追回，下一步对其违法行为进行立案处罚。

      4.开展2024年住院模型大数据筛查线索核查工作。根据《阳江市医疗保障局办公室转发关于开展2024年住院模型大数据筛查线索核查的通知》（阳医保办〔2024〕30号）的工作要求，我局于9月4日至7日对国家医保局下发的线索中阳春慈康医院开展住院模型大数据筛查线索核查工作。通过现场检查，核实该院2022年1月1日至2023年12月31日的医疗保障基金使用管理、纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用及线索中的团伙情况、参保人住院情况等。核查发现该机构存在超标准收费、过度检查、伪造医学文书等违规违法行为，涉嫌违规违法金额439.28万元，目前该案件正在进一步调查。

      二、存在不足和原因

      一是个别党员干部重视不够，法治思维和法律意识还不强。二是法治政府的监督制约机制还不够健全，一定程度存在行政行为不够规范的情况。三是医保监管服务队伍力量不足，医保专业人员与监管服务对象在数量上悬殊较大、力量薄弱。

       三、下一年度推进法治政府建设的主要安排

      （一）强化理论学习，提高思想认识。积极组织法律法规学习培训活动，全面提升干部职工的法治素养。以习近平法治思想为指导，用党的二十大精神武装头脑，着力提升法治建设政治站位，准确把握法治建设工作方向。加强依法行政意识与能力的培养，持续推动党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责和领导干部学法的制度化、常态化，推动法治政府建设水平更上新台阶。

      （二）贯彻落实医保政策，提升医保服务水平。切实将中央《深化医疗保障制度改革的意见》和广东省《深化医疗制度改革的若干措施》落地落实，见行见效。不折不扣落实各项医保制度，建立健全基本医保、大病保险、医疗救助等大数据的衔接机制和有效利用，抓细抓实，抓出成效，不断提升群众的幸福感、获得感和安全感。

       （三）加强医保基金使用监督管理。认真贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展医保基金使用监督检查。建立日常检查、专项检查、飞行检查、案件查办相结合的执法检查调查机制，通过多部门联合协作和聘请第三方等方式，充分发挥综合监管合力，优化监管举措，开展打击欺诈骗保专项整治行动，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

      （四）积极推进 DIP 医保支付方式改革。根据国家医疗保障局 DIP 付费项目改革三年行动目标，按照省和阳江医保局的工作安排，遵循国家医保局 DIP 目录库及基础规范，从2023年1月1日起全面启动 DIP 付费项目机制，实现统筹区、医疗机构、 DIP 付费、 DIP 经办覆盖达标，提高医保基金的使用效能，降低患者的医疗负担。

                                                                                                                                                                                                      阳春市医疗保障局

                                                                                                                                                                                                         2024年11月25日