阳春市医疗保障局2025年法治政府建设年度报告

      2025年，阳春市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，习近平法治思想，紧密围绕省委“1310”具体部署和市委“433”工作安排推动法治政府建设的举措和成效，统筹推进新时代法治医保建设，不断提升依法行政能力，进一步加强促进医保事业高质量发展的法治保障。现将本年度法治政府建设情况报告如下：

      一、推进法治政府建设的主要措施和成效

      （一）学习贯彻党的二十届四中全会精神。召开党员干部大会，传达学习贯彻党的二十届四中全会精神。深刻认识和把握“十五五”时期承前启后的重要地位，深刻认识和把握全会提出强化法治政府建设，全面推进国家各方面工作法治化的重大任务，进一步增强做好医保工作的政治责任感和历史使命感，引导医保系统党员干部进一步坚定发展信心、振奋干事精神，切实把学习成果转化为履职尽责的能力、推动工作的动力，为“十五五”开好局、起好步奠定坚实基础。

      （二）严格落实第一责任人责任。局领导班子高度重视医保领域的法治建设，落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责，带头尊法学法守法用法，认真贯彻落实党委政府关于法治建设决策部署，及时研究我局法治政府建设有关重大问题。主要领导定期主持全体干部学法，推动落实年度法治建设工作要点及法治建设重点工作任务，以法治思维破解发展难题、化解矛盾纠纷，确保全局各项工作始终在法治轨道上有序推进，切实筑牢法治政府建设的责任根基。

      （三）强化医保政策宣传教育，扎根民心。扎实做好我市城乡医疗救助工作，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、托底性保障。一是加强宣传，提高医疗救助政策知晓率。通过发放宣传宣传册子等方式宣传介绍医疗救助的范围、申办程序和报销办法。在社区、医院设立宣传专栏等手段，让困难群众全面了解医疗救助政策，以便得到及时救助。二是加大参保资助力度。开通参加城乡居民基本医疗保险的“绿色通道”，允许资助对象中途参保，从完成参保登记、做好身份标识之日起享受医保待遇。截至10月底，我市资助参加2025年度城乡居民医保的困难人员有47838人，支出医疗资助参保资金1913.52万元。三是落实重点救助对象“一站式”结算工作。截至10月底，落实医疗救助138161人次，共支出医疗救助金额2976.22万元。

      （四）强化行政执法机制建设，推动执法规范有序。

      1.深化医保基金监督专项检查。一是完成阳江市专项整治交叉检查工作任务，现场检查了阳东区8家定点医疗机构和20家定点药店，涉及违规使用医保基金90多万左右。二是开展我市2025年专项整治检查，检查了17家定点医疗机构和15家定点药店，涉及违规使用医保基金200多万元。三是开展了省下发“违规医保报销与重复收费”和国家下发的“关于开展2025年住院模型大数据筛查线索”、“药品追溯码一、二批”等线索核查工作，及时处理相关违规问题，上报核查情况。

      2.推动医保基金负面清单自查自纠工作。我局在开展医保基金管理突出问题专项整治工作中，通过对照国家及省市问题清单深入排查，暂未发现系统性问题。同时，组织医保经办机构实施内控检查（部门自查、交叉检查、整改复查），实现经办环节全流程监管。2025年以来，36家定点医疗机构、173家定点药店主动开展自查，退回违规费用329万余元。

      3.依托智能监管建设提升技防能力。截至9月，我市已接入35家定点医疗机构，还剩1家未接入，接入率97.22%。其中10家二级及以上医疗机构接入事前提醒，接入率为100%。目前已有35家医院经常上线调用，强化事前、事中监管，进一步提升自查自纠工作的覆盖率和工作效率。

      4.依法依规做好省飞检发现问题后续处理。省医保基金飞行检查组于今年6月对阳春阳和肾析血液透析中心、阳春市口腔医院开展了检查，阳江市医保局将发现的问题移交我局处理。经我局执法人员核查，并经阳江市医保局核实确认，我局作出处理决定：责令退回违规使用医保基金费用355万多元，处违约金20.9万元；两家医疗机构已完成退款，其他协议处理及行政处罚工作正按程序进行。

      5.以宣传引导强化医保基金共治氛围。以“医保基金关系你我他 医保基金安全靠大家”为主题，在春城等镇区举办6场集中宣传活动，线上线下结合开展多层次、多维度宣传警示，提升社会关注度和维护基金安全意识。

      二、存在不足和原因

      一是个别党员干部重视不够，法治思维和法律意识还不强。二是法治政府的监督制约机制还不够健全，一定程度存在行政行为不够规范的情况。三是医保监管服务队伍力量不足，医保专业人员与监管服务对象在数量上悬殊较大、力量薄弱。

      三、下一年度推进法治政府建设的主要安排

      （一）强化理论学习，提高思想认识。积极组织法律法规学习培训活动，全面提升干部职工的法治素养。以习近平法治思想为指导，用党的二十大精神武装头脑，着力提升法治建设政治站位，准确把握法治建设工作方向。加强依法行政意识与能力的培养，持续推动党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责和领导干部学法的制度化、常态化，推动法治政府建设水平更上新台阶。

      （二）贯彻落实医保政策，提升医保服务水平。切实将中央《深化医疗保障制度改革的意见》和广东省《深化医疗制度改革的若干措施》落地落实，见行见效。不折不扣落实各项医保制度，建立健全基本医保、大病保险、医疗救助等大数据的衔接机制和有效利用，抓细抓实，抓出成效，不断提升群众的幸福感、获得感和安全感。

      （三）加强医保基金使用监督管理。认真贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展医保基金使用监督检查。建立日常检查、专项检查、飞行检查、案件查办相结合的执法检查调查机制，通过多部门联合协作和聘请第三方等方式，充分发挥综合监管合力，优化监管举措，开展打击欺诈骗保专项整治行动，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

      （四）抓实医保政策宣传，法治筑牢民生福祉。将医保政策宣传融入依法行政实践，既以习近平法治思想为指导，通过“医保七进”“以案释法”等多元形式，把医保法律法规、参保缴费、待遇享受、基金监管等政策讲清讲透，让群众懂法知策、依法维权；又以规范执法、政务公开为支撑，在宣传中彰显医保基金监管的法治刚性与服务温度，通过落实行政执法三项制度，确保政策宣传的准确性与权威性，让法治精神贯穿医保服务全流程，实现法治建设与民生保障的同频共振。