阳春市“4·22”高处坠落事故调查报告

　　阳春市“4·22”高处坠落事故调查报告

　　2017年4月22日17时10分左右，阳春市兴泰化塑制品厂内一个废旧铁架棚在拆除过程中，发生一起高处坠落事故，该事故造成一人死亡，直接经济损失约22.4万元（以下简称“4·22”事故）。

　　事故发生后，阳春市委、市政府高度重视，市委常委、常务副市长邝*晓作出指示，要求春城街道办事处妥善做好死者善后和家属安抚工作。同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不发生类似事故。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2017年5月3日，阳春市人民政府依法成立了由市府办副主任曾*儒任组长，市纪委、市安监局、市法制局、市住建局、市总工会、市人社局、市公安局和春城街道办事处派员组成的阳春市“4·22”高处坠落事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　2004年6月15日，周*华与陈*晟经工商注册合伙成立阳春市兴泰化塑制品厂，该厂位于阳春市春城街道七星村委会黎山岭，占地面积4600平方米，合伙企业营业执照441781000030098，企业类型是普通合伙企业，投资额30万元人民币，其中周*华出资27万元人民币，占比例90%；陈*晟出资3万元人民币，占比例10%，执行事务合伙人周丽华，经营范围生产、加工、销售、收购化塑料制品。

　　阳春市兴泰化塑制品厂建成后，周*华和陈*晟于2006年至2007年合伙经营了两年，由于没钱赚，于是在2008年至2009年将厂租给一名广州人梁*经营，2010年至2013年再将厂租给茂名人朱*明经营。朱*明由于经营亏本，2013年合同期满就不再租，因此从2013年起该厂就停产一直闲置到现在。2014年2月14日，周*华代表的阳春市兴泰塑化制品厂与陈*耀（陈*晟的父亲）签定了《部分厂房转让、划分协议书》，阳春市兴泰化塑制品厂保留晒场南边生产车间（占地面积约1600平方米）和座东向西三间平房和厨房、卫生间，其余全部物业产权划分给陈*耀。由于陈*耀所划得的土地面积较多，因此陈*耀一次性支付周丽华18万元人民币作为补偿费。 

　　（一）事故铁架棚情况

　　该铁架棚始建于建厂初期，按照2014年2月14日周*华与陈*耀达成的厂房转让、划分协议书，该铁架棚权属是陈*耀的。陈*耀划分到铁架棚后，该铁架棚一直堆放杂物，没有用作生产经营活动。该铁架棚为圆铁管立柱焊接加固牵制结构，棚顶中间高，两边低，呈金字形架构，占地面积约100平方，四周有红砖砌成的围墙，高约1米。围墙东西长19.4米，南北宽5.9 米，西面留有约2米阔的缺口作为出入口。围墙南北两面各有5条相对称的铁管圆柱，共10条，每条圆柱相隔距离为4.85米，中间一对圆柱高为4.2米，两边圆柱依次为3.55米、2.9米。连接圆柱顶部的梁叫金字梁，南北两面各有2条，共4条。金字梁上每隔约1.5米焊接上一条条横梁，横梁上面覆盖一层星铁瓦。

　　（二）现场勘查情况

　　经现场勘查，铁架棚位于阳春市兴泰化塑制品厂内水泥地晒场东部，棚内堆放一台小型铲车及杂物。整过铁架棚部分铁管圆柱以及横梁腐蚀严重，锈迹斑斑，顶部星铁瓦已全部拆除。铁架棚南面的金字梁和5条圆柱已经全部切割分离，北面的金字梁从最高圆柱到靠东边的2条圆柱已切割分离，只剩下靠西边的2条圆柱未切割。

　　二、事故发生经过、应急处置和善后情况

　　（一）事故发生经过

　　朱*明自2013年租厂合同期满后，一家人仍住在阳春市兴泰化塑制品厂内宿舍里，三个儿子在附近就读小学。周*华看到陈*耀堆放杂物的铁架棚部分圆管铁柱、横梁腐蚀严重，存在一定的安全隐患，担心朱*明的小孩子到棚内玩耍发生意外，于是要求陈*耀把铁架棚拆除。2017年4月16日，陈德耀打电话给平时以搭建铁棚为业的邻村村民吴德友，口头约定以700元的工价将堆放杂物的铁架棚拆除。由于吴德友有其它活要干，于是按原工价700元将拆除铁架棚的活介绍给工友黎*浪和李*中。4月22日下午两点多，吴*友带着黎*浪和李*中来到阳春市兴泰化塑制品厂找到陈*耀，并按原来约定的工价开始拆棚，吴*友因有事就先回家。按照黎*浪和李*中计划拆棚的步骤：第一步是拆除棚顶的星铁瓦；第二步用电焊机切割铁架棚东部的四条圆柱顶端；第三步是将南北两面的两条金字梁在最高圆柱东侧切断，切断圆柱及金字梁后整个棚顶东部与圆柱已分离；第四步是用绳将铁棚东部棚顶拉下。拆完棚顶东部然后再按这样的工序拆除西部的棚顶。

　　黎*浪和李*中按照拆棚的工序，首先将棚顶的星铁瓦全部拉下后，然后用电焊切割圆柱及金字梁。4月22日下午17时10分左右，李*中在没有佩带安全帽，没有系上安全绳的情况下，攀蹬上竹梯，用电焊切割连接4.2米高圆柱的金字梁一端。当时黎*浪在李海中作业点斜对面整理星铁瓦，突然看到李*中所使用的竹梯断了，李*中从竹梯上面坠落，头部着地当场倒地不起，竹梯也变成两截。

　　（二）应急处置情况

　　事故接报后，春城街道办事处根据市委市政府指示，对事故救援展开指挥、处置、协调工作。

　　1、现场应急处置情况。黎*浪发现李*中受伤倒地不起，立即打电话给吴*友，并拨打“120”急救电话。陈*耀当时在铁架棚隔离屋内看电视，听到动静后立即跑出来参与救援。一会儿吴*友也起赶到现场参与救援。过了约十五分钟，陈*耀看到救护车还未赶到，于是组织吴*友、黎*浪将受伤的李*中抬到自己的小车上，然后一起将李*中送到岗美卫生院救治。岗美卫生院发现伤者头部受伤，由于没有CT，不能发现伤者脑部伤情，于是将伤者转送到市人民医院救治。同时春城街道办事处立即成立事故处置工作组，开展事故善后处置工作。4月23日下午，李*中因脑部受伤严重经医治无效死亡。

　　2、事故后处置情况。事故发生后，阳春市、春城街道办事处两级党委政府高度重视，认真协调做好事故的善后工作。一是市委常委、常务副市长邝*晓作出指示，要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，认定事故性质和责任；二是阳春市政府立即组织市纪委、检察院、公安、安监、法制、人社、总工会、住建和春城街道办事处等部门成立“4·22”事故调查组，对事故进行全面调查。

　　（三）善后处理情况

　　事故发生后，阳春市政府立即成立事故调查组开展事故调查，春城街道办事处成立了事故善后处置工作组开展善后工作。由于善后工作到位，协调处置得当，陈*耀、吴*友、黎*浪与遇难者李*中家属达成事故善后处理协议，由陈*耀、吴*友、黎*浪共同支付22.4万元给李海中家属。赔付款已全部支付到位，死者家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素。

　　2017年5月2日，阳江市安委办发函阳春市人民政府，按照有关规定对“4·22”事故调查处理工作，进行挂牌督办。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　“4·22”事故造成一人死亡，直接经济损失约22.4万元。死者情况：李*中，汉族，男，现年48岁，广东省吴川市梅录街道大院村*号，身份证编号：440821************，在阳春市从事搭棚为业的散工，在拆除陈*耀铁架棚时从竹梯高处坠落，因脑部受伤经阳春市人民医院全力救治无效死亡。

　　 四、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　拆棚工李*中安全意识淡薄，在拆除陈*耀的铁架棚过程中，安全防护不到位，没有佩戴安全帽；在爬上竹梯切割4.2米高的金字梁时属高处作业，没有系上安全绳，在竹梯断裂时李*中从竹梯上坠落伤及头部，酿成事故。

　　（二）间接原因

　　陈*耀作为铁架棚业主，负有安全管理责任和义务。陈*耀在黎*浪和李*中拆棚时没有监督、教育拆棚工人戴好安全帽、系好安全绳施工作业，对事故的发生管理不到位。

　　（三）事故性质

　　根据《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函〔2007〕39号）中表述：“生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或直接经济损失的事故，属于生产安全事故。”“生产经营单位是指从事生产活动或者经营活动的基本单位，既包括企业法人，也包括不具有企业法人资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商户和自然人等其他生产经营主体；既包括合法的基本单元，也包括非法的基本单元。”鉴于所拆的铁架棚是陈*耀个人所有，该铁架棚用作堆放杂物且没有进行生产活动或经营活动，因此陈*耀不是经营主体，故陈*耀不是生产经营单位。综上所述，阳春市“4·22”高处坠落事故不属于生产安全事故，为意外事故。

　　五、事故责任认定和处理建议

　　（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

　　李*中，拆除陈*耀的铁架棚施工人员。当在切割离地面4.2米高的金字梁时，李*中既没有佩戴安全帽，也没有系好安全绳，就利用竹梯攀登作业，其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ180-2016）3.0.5，直接导致事故发生。因在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　（二）建议不承担事故责任的单位和人员

　　1、阳春市兴泰塑化制品厂。该厂已2014年2月14日与陈*耀签定《部份厂房转让、划分协议书》，根据协议所拆的铁架棚产权归属陈*耀个人，与阳春市兴泰化塑制品厂没有任何关系，建议不予追究事故责任。

　　2、陈*耀。陈德耀是铁架棚的业主，由于阳春市兴泰化塑制品厂负责人周丽华看到该铁架棚严重腐蚀，担心坍塌或物料掉落伤及小孩，因此建议拆除。陈德耀出于安全考虑请人将废旧铁架棚拆除，但在拆棚时没有督促、教育施工作业人员佩*发生负有一定的管理责任。陈*耀在事故发生后积极参与救援，并及时作出经济赔偿，死者家属情绪稳定，未造成社会不良影响，建议不追究其事故责任。

　　3、春城街道办事处及相关职能部门。鉴于阳春市兴泰塑化制品厂从2013年以来一直停产至今，从2014年9月以来，市环保部门每年对该厂进行巡查，均未发现该厂有生产经营行为，因此均不承担安全监管失察责任。

　　检察机关、纪检监察机关如发现以上或其它人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

　　六、事故防范和整改措施   

　　（一）陈*耀要继续加强对废旧铁架棚的监护，防止铁架棚坍塌或物料掉落造成事故发生。在拆除铁架棚过程中，务必加强监督检查，并聘请专业施工人员开展拆棚施工作业，确保拆棚过程中的安全。

　　（二）加强宣传、营造氛围。各镇（街道）和有关部门加大安全生产宣传力度，增强安全生产社会氛围，让全市人民树立安全法制观念，自觉遵守安全生产法律法规，坚决抵制安全生产非法违法行为。

　　（三）各镇（街道）和有关部门加大安全生产巡查力度，强化安全监督、深入开展打击安全生产“三违”行为，杜绝生产安全事故的发生。

　　阳春市“4·22”高处坠落事故调查组

　　（代章）

　　2017年7月4日