阳春市“12·11”阳阳铁路桥梁侧翻事故调查报告

          2015年12月11日9时20分，阳阳铁路阳春段K19+244处12号桥（岗美中桥)发生一起桥梁侧翻事故。事故造成铁路维修施工作业人员一人死亡，七人受伤，直接经济损失约140万元。

事故发生后，阳春市委市政府高度重视救援工作，市委常委、常务副市长邝**第一时间赶到市人民医院看望伤者，并带领市安监、国资、政法委等有关部门和岗美镇人民政府负责人到事故现场察看。邝**同志代表市委市政府作出指示，要求做好事故救援和善后工作。用最好医疗条件救治伤者，尽快查明事故原因，依法依规严肃追责，要吸取事故教训，采取有力措施，进一步加强铁路桥梁安全监管，全面排查整治安全隐患，严防类似事故发生。

遵照市领导指示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)等有关法律法规，2015年12月17日，阳春市人民政府批准成立由市府办副主任曾**任组长，市安监局局长梁**、市纪委主任科员梁*任副组长，成员由市公安、安监、维稳及综治办、法制、总工会、人社及岗美镇政府有关人员组成阳春市“12·11”阳阳铁路桥梁侧翻事故调查组（以下简称事故调查组)。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了有桥梁鉴定资质的广州穗信路桥检测有限公司对岗美中桥翻侧原因进行检测。2015年12月14日，阳江市安全生产委员会办公室发出《阳江市安全生产委员会办公室关于对阳春市“12·11”一般事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办函〔2015〕50号)，按规定对“12·11”桥梁侧翻事故调查处理工作实行挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）翻侧桥梁情况

发生翻侧事故桥梁是阳春至阳江港铁路阳春段12号桥（岗美中桥），该桥里程桩号：DK17+592m，桥跨布置为2孔16m+1孔12m。上部结构采用低高度预应力混凝土梁（专桥2080），避车台（壹桥8224）； 下部结构采用耳墙式桥台（叁桥4024），单柱式桥墩（壹桥4211），基础采用扩大基础。设计单位为铁道部第一勘察设计西安分院。设计渮载：梁：中一活载，墩：中一活载，台：中一活载。

（二）事故单位概况

中铁二十三局集团第二工程有限公司(原齐齐哈尔铁路建设集团有限责任公司、齐齐哈尔铁路工程总公司)成立于1981年5月25日，始建于1952年，2004年整合重组后迁址于北京，位于北京市大兴区工业开发区******，属国有企业，法定代表人曹**，注册资本12382.03万元。公司具有国家建设部批准的铁路工程施工总承包壹级,房屋建筑工程施工总承包壹级,市政公用工程施工总承包壹级,钢结构工程专业承包壹级,桥梁工程专业承包壹级,铁路铺轨架梁工程专业承包壹级,公路路基工程专业承包贰级,铁路电务工程专业承包贰级, 混凝土预制构件专业承包贰级的资质, 并获得了锅炉安装、改造、维修2级许可以及房地产开发资质,具有承包境外工程项目和境内国际招标工程的资格。可独立承担铁路大型枢纽、工业与民用建筑、市政公用工程、钢结构工程、桥梁、公路、铺轨架梁工程、铁路电务工程、压力管道、压力容器和锅炉安装等工程项目的施工。同时，能生产各类预应力钢筋混凝土桥梁、轨枕、大型钢筋混凝土构件及其他混凝土制品，年综合施工能力在30亿元人民币以上。公司现有各类专业技术人员1419人，其中高、中级工程技术人员305人，具有国家注册的一级建造师35人，二级建造师12人。公司下设多个分（子）公司、项目部和专业工程队，拥有先进的施工设备、先进的检测技术和较强的科研开发能力、房地产开发能力。

阳阳铁路改建工程项目由中铁（阳江）铁路有限公司通过国义招标股份有限公司负责招标。中铁二十三局集团第二工程有限公司中标，招标编号：0724-1500A37N2290，标的名称：施工总价承包，中标金额：人民币10，165，000.00元。为了承建阳阳铁路改建工程项目，2015年10月17日，中铁二十三局集团第二工程有限公司成立了中铁二十三局集团二公司改建铁路阳春至阳江港线更换轨道及道口铺面板大修工程项目经理部（以下简称项目部），项目部机构设置及人员定编为领导职数3人，项目部经理张**，负责改建阳阳铁路项目全面工作，项目部副经理王**负责项目部生产工作，项目部副经理孙*和负责铁路换轨工作。项目部按工程、安全质量环保、计划合同、财务、设备物资、实验和综合管理等职能进行人员配置，共有工人145人，其中安全监察长林**负责安全生产、调度、运输工作；工程部部长毛**具体负责项目部工程技术工作。项目部作业内容有：

换桥枕和换道口板：（1）运送新轨料进入施工区间；（2）拆除既有43kg/m25.0m钢轨更换52kg/m25.0m钢轨；（3）既有桥梁木枕更换III型混凝土桥枕；（4）更换既有护轨；（5）拆除既有43kg/m橡胶道口板，铺设50kg/m橡胶道口板；（6）回收旧轨料返回岗美站及阳江站。经双方协定，阳阳铁路改建工程项目由中铁（阳江）铁路有限公司负责提供材料，项目部负责人工。项目工程的债权债务由中铁二十三局第二工程有限公司承担，项目部工作人员工资由第二工程有限公司发放。2015年10月份项目部经理张**因病请假，第二工程有限公司决定由项目部副经理王**代表公司负责项目部全面工作，是项目部主要负责人。

二、事故发生经过、应急处置和善后情况

（一）事故发生经过

2015年10月下旬开始逐步将阳阳铁路的旧钢轨换上新的钢轨。到11月21日开始进入换桥枕工作，将铁路桥上的木枕换成混凝土枕。到12月9日，项目部已完成九座铁路桥换枕工作，12月10日起开始进行第十座桥（即岗美中桥)的换枕工作。当天上午完成桥两端铁路的换枕，中午开始桥面的换枕工作。按照《阳春至阳江港线更换轨道及道口铺面大修工程施工方案》（以下简称施工方案）要求：直线混凝土枕扣件按隔二拆一的规定拆除部分扣件（即是将原桥木枕抽出来，然后将新的混凝土桥枕插进去并装好，而且每次最多抽出两根桥木枕)，岗美中桥原旧桥木枕高有160毫米，而混凝土枕高有230毫米，由于混凝土桥枕比桥木枕高出约70毫米，已抽出的桥木枕无法让混凝土枕插进去，为此，项目部决定采用新的施工方案，先将铺在桥木枕的两条钢轨拆除，然后拆除原桥木枕，拨出路基碎石道楂，最后放入混凝土桥枕，再回填碎石道楂。

12月11日上午7时，项目部秦**工长负责带班，一共有40施工人员开始进入岗美中桥开展换桥木枕工作。按照施工方案要求，在9时到了施工封锁施工现场时间，秦**带领工作人员按新的施工方案，首先拆除了旧钢轨，并将钢轨放在原桥木枕两侧（其中一侧为桥梁下行方面左侧人行道)，然后拆除原桥木枕，而路基上的碎石道楂则向路基两边分路拨开堆放（其中一边为桥梁下行方面左侧人行道)，部分碎石道楂和道钉用纤维袋包装后堆放在路基的两边（其中一边为桥梁下行方面左侧人行道)。在施工作业时，桥梁的路基碎石道楂已经清理到了水泥路面上的挡石楂板。在9时20分左右，突然间下行方向左侧梁体（三孔梁）晃动了一下便侧翻。施工现场部分工作人员感觉到晃动后迅速跳到另一侧桥面，有8名施工人员来不及逃离便连同断桥一起掉下了河里。

（二）应急处理和善后情况

事故发生后，在现场指挥施工的项目部副经理王**马上组织开展救援工作，将河里的人救上安全地方，同时通知120来。经清点人数，发现少了一人，就马上派人到河里查找，不久发现工人于东亚被压在桥梁南端一段断桥下。救援人员齐心协力将于东亚救出来，后经“120”医生现场诊断于东亚已死亡。其余7名受伤施工人员被“120”救护车送阳春市人民医院救治。中铁（阳江）铁路有限公司接到事故通知后，公司领导班子随后到达现场，马上开展组织救援工作，并按程序上报相关部门。接到事故情况后，阳春市委常委、常务副市长邝东晓第一时间赶到阳春市人民医院看望伤员，并带领市安监、国资、政法委等有关部门和当地镇政府负责同志赶赴现场，协助做好事故善后和赔付工作。目前，在事故中受伤的七名施工人员经市人民医院医治，现已全部康复并出院；中铁二十三局第二工程有限公司与遇难者于东亚家属达成善后处理协议，一次性支付67万元给于东亚家属，赔付款已全部支付到位。由于阳春市政府、岗美镇政府及事故单位善后工作平稳有序开展，死伤者家属情绪稳定，未出现社会不稳定因素。

2015年12月14日，阳江市安委办发函阳春市人民政府，按照有关规定对“12·11”事故调查处理进行挂牌督办。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

“12·11”事故造成1人死亡，7人受伤，直接经济损失约140万元。具体伤亡名单如下：

1、于**，男，19**年*月**日出生；住址：****************；身份证号码：*********，项目部阳阳铁路改建工程施工员，在事故中死亡。

2、刘**，男，19**年*月**日出生； 住址：***********；身份证号码：********，项目部阳阳铁路改建工程施工员，在事故中全身多处皮肤软组织挫擦伤及脑震荡，经医院治疗后已治愈出院。

3、徐**，男，19**年*月**日出生；住址：*********；身份证号：***********；项目部阳阳铁路改建工程施工员，在事故中全身多处皮肤软组织挫擦伤，经医院治疗后已治愈出院。

4、徐*，男，19**年*月*日出生；住址：*********；身份证号码：***********；项目部阳阳铁路改建工程施工员，在事故中右桡尺骨下段骨折；全身多处皮肤软组织挫擦伤。经医院治疗后已治愈出院。

5、韩**，男，19**年**月**日出生；住址：*****；身份证号码：******；项目部阳阳铁路改建工程施工员，在事故中颈部、腰背部软组织挫伤；前额部头皮挫裂伤及脑震荡，经医院治疗后已治愈出院。

6、王***，男，19**年11月19日出生；住址：******；身份证号码：*****；项目部阳阳铁路改建工程施工员，在事故中左踝关节皮肤软组织挫伤及脑震荡等，经医院治疗后已治愈出院。

7、张***，男，19**年*月*日出生；住址：********；身份证号码：*********；项目部阳阳铁路改建工程施工员，在事故中双侧多发肋骨骨折、双肺挫伤、头皮挫裂伤，经医院治疗后已治愈出院。

8、隋***，男，19**年*月*日出生；住址：********；身份证号码：*****；项目部阳阳铁路改建工程施工员，在事故中骨盆骨折等，经医院治疗后已治愈出院。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1、项目部施工队在桥面换枕施工中按新的施工方案施工未按照《普速铁路工务安全规则》第2.6.10条规定，违规将钢轨、碎石道楂等路料放置在桥梁下行方向左侧人行道上，造成桥梁承载中心偏移。

2、项目部施工队在桥梁施工时，在桥面施工人员四十人之多，造成已经偏重的桥梁重心更加偏移，最终造成下行左侧梁体（三孔梁)侧翻下桥底。

（二）间接原因

1、中铁二十三局第二工程有限公司安全生产责任制落实不到位，安全管理不到位，教育培训不到位。一是在桥面换枕施工时没有组织对桥梁结构、承载力和稳定性进行核算，且未能向施工人员如实告知施工过程中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。二是未能制止和纠正在桥面换枕作业采用新的施工方案施工作业时，违规堆放钢轨、碎石道楂等路料作业行为；三是未能教育、监督桥面施工人员认真执行《普速铁路工务安全规则》第2.6.10条规定，有效控制岗美中桥下行方向左侧梁体人行道堆载重量。

2、中铁二十三局第二工程有限公司阳江项目部工程部部长毛**，主要负责项目部技术工作，制定施工方案，参加图纸会审，碰到大的技术问题，负责和对方或设计部门联系，妥善解决等工作。毛**未能履行本职工作职责，在对桥梁换桥木枕施工作业前，未能主动向中铁（阳江）铁路有限公司索要桥梁设计图纸资料，未对桥梁结构、承载力和稳定性进行核算。

3、中铁二十三局第二工程有限公司阳江项目部安全监察长林显坤，主要负责项目部基地的物料配送及现场生产施工的安全管理工作，未严格按规定履行安全生产管理人员职责，安全生产管理不到位。2015年12月11日，施工队在岗美中桥换桥木枕施工过程中采用新的施工方案，施工人员将钢轨拆除并将其中一条钢轨堆放在桥面下行方向左侧人行道上。同时将路基上的碎石道楂分路拨开堆放时，也将一边碎石堆在下行方向左侧人行道，导致铁路下行方向左侧梁体（三孔梁)由于负载过重侧翻。林**作为安全监察长，负责现场生产安全工作，未能制止并纠正施工人员在施工作业中违反《普速铁路工务安全规则》第2.6.10条规定，违规堆放钢轨、碎石道楂等路料作业行为；未能对施工现场作业安全状况进行检查，确保有效控制左侧人行道堆载重量。

4、中铁二十三局工程第二工程有限公司阳江项目部副经理王**，由于项目部经理张**在2015年10月份因病请假，经第二工程有限公司决定，王**代表公司全面负责项目部工作，是项目部主要负责人及安全生产第一责任人。王**未依法履行项目部安全生产职责，未落实安全生产管理责任，未能认真督促、检查项目部的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。在岗美中桥换枕作业中，存在施工前技术人员未对桥梁结构、承载力和稳定性进行核算；在施工时施工人员将钢轨、碎石道楂等路料堆放在下行方向左侧人行道上，引起工字型主梁偏载等事故隐患。王和新作为代表第二工程有限公司管理项目部的主要负责人，未能制止和纠正违规施工；未能及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位。

 （三）事故性质。

经调查认定，阳春市“12.11”阳阳铁路桥梁侧翻事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

    （一）建议给予行政处罚单位和人员

1、中铁二十三局第二工程有限公司，安全生产责任制落实不到位，安全管理不到位，教育培训不到位。

一是在桥面换枕施工时没有组织对桥梁结构、承载力和稳定性进行核算，且未能向施工人员如实告知施工过程中的危险因素，防范措施以及事故应急措施；二是未能制止和纠正在桥面换枕作业采用新的施工方案作业时，违规堆放钢轨、碎石道楂等路料作业行为；三是未能教育、监督桥面施工人员认真执行《普速铁路工务安全规程》第2.6.10条规定，有效控制岗美中桥下行方向左侧梁体人行道堆载重量，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。

综上，中铁二十三局第二工程有限公司对事故发生负有管理责任，建议由阳江市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，对中铁二十三局第二工程有限公司给予罚款的行政处罚。

2、王**，中铁二十三局第二工程有限公司阳江项目部副经理，代表第二工程有限公司负责项目部全面工作，是项目部主要负责人及安全生产第一责任人，对项目部安全生产工作负全面领导责任。王**未能认真督促、检查本单位的安全生产工作。在岗美中桥换枕作业中，存在施工前技术人员未对桥梁结构、承载力和稳定性进行核算；在施工时施工人员将钢轨、碎石道楂等路料堆放在下行方向左侧人行道上，引起工字型主梁偏载等事故隐患，王**作为本单位主要负责人未能及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有领导责任。建议由阳江市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，对王**给予罚款的行政处罚。

（二）建议由中铁二十三局第二工程有限公司内部处理人员

1、毛**，中铁二十三局第二工程有限公司阳江项目部工程部部长，负责项目部技术工作，制定施工方案，参加图纸会审，碰到大的技术问题，负责和对方或设计部门联系，妥善解决等工作。毛**存在未能履行本职工作职责，在对桥梁换桥木枕施工前未能主动向中铁(阳江)铁路有限公司索要桥梁图纸资料，并对桥梁结构、承载力和稳定性进行核算，其行为违反了《普速铁路工务安全规则》第2.6.10条规定，导致岗美中桥因主梁外侧偏载而发生侧翻，对事故发生负有责任，建议由中铁二十三局第二工程有限公司作出行政处分并处经济处罚。

2、林**，中铁二十三局第二工程有限公司阳江项目部安全监察长，是项目部安全生产直接责任人。林**未严格按规定履行安全生产管理人员职责，安全生产管理不到位。2015年12月11日，施工队在岗美中桥换桥木枕施工作业时，将钢轨拆除并堆放在铁路两侧，其中一条钢轨堆放在桥面下行方向左侧人行道上，同时施工队将路基上的碎石分路拨开堆放，其中一边碎石也堆放在桥面下行方向左侧人行道上，导致岗美中桥下行方向左侧梁体（三孔梁）由于负载过重侧翻。林**作为安全监察长，负责生产安全管理工作，未能制止并纠正施工人员在施工作业时违反《普速铁路工务安全规则》第2.6.10条规定，违规堆放钢轨、碎石道楂等路料作业行为；未能加强对施工作业安全状况进行检查，确保有效控制桥梁下行方向左侧人行道堆载重量，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对事故发生负有重要管理责任，建议由中铁二十三局作出降职处分并处经济处罚。

3、王**，中铁二十三局第二工程有限公司阳江项目部副经理，代表公司管理阳江项目部全面工作，是项目部主要负责人，对项目部安全生产工作负全面领导责任。王**未依法履行单位主要负责人对项目部安全生产管理职责，未能认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。在岗美中桥换枕作业中，存在施工前技术人员未对桥梁结构、承载力和稳定性进行核算；在施工时施工人员将钢轨、碎石道楂等路料堆放在下行方向左侧人行道上，引起工字型主梁偏载等事故隐患，王**作为本单位主要负责人未能及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位，对事故发生负有领导责任。建议由中铁二十三局第二工程有限公司作出行政处分。

司法监察机关如发现上述人员或其他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）阳春市政府有关职能部门和各镇政府（街道办），应当从本次事故中认真吸取教训，举一反三，加强与铁路管理部门沟通，督促铁路管理部门落实安全生产责任制。

（二）中铁二十三局第二工程有限公司及其负责人要从事故中吸取教训，举一反三，认真落实安全生产主体责任，加强隐患排查治理，强化从业人员的安全培训教育，有效防范事故的发生。

      阳春市“12·11”阳阳铁路桥梁

               侧翻事故调查组（代章）

     2016年4月29日