阳春市“8·18”装卸事故调查报告

阳春市“8·18”装卸事故调查报告

2016年8月18日5时，阳春市三元造纸厂三名装卸人员在搬卸压缩废料纸过程中，发生一起被捆装压缩废料纸撞击头部事故，该事故造成一人死亡，直接经济损失约48万元（以下简称“8·18”事故）。

事故发生后，根据阳春市委常委、常务副市长邝**的指示，市安监局、岗美镇政府等单位主要负责人及有关人员赶赴现场组织救援工作，并要求妥善做好死者善后和家属安抚工作。同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不发生类似事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2016年8月22日，阳春市人民政府依法成立了由市府办副主任曾**任组长，市安监局、市纪委监察局、市法制局、市环保局、市总工会、市人社局、市公安局和岗美镇人民政府派员组成的阳春市“8·18”装卸事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位情况

2008年5月份，黄**将位于阳春市岗美镇潭簕村一家恒昌造纸厂收购，将其更名为阳春市元朗造纸厂，到2011年4月7日，经工商注册再次更名为阳春市三元造纸厂。阳春市三元造纸厂法人是黄**，属个人经营；经营范围：生产、销售纸及纸制品；个体工商户营业执照注册号：4417860006****。目前该厂现有员工12人，黄**是该厂主要负责人，负责厂全面工作；黄**是厂长，负责厂生产、安全生产管理及销售管理；黄**是厂安全管理人员，具体负责厂的安全生产管理工作。

阳春市三元造纸厂从2011年至2014年9月期间，由于资金不足等问题，在生产经营时处于做做停停不稳定状态。到2014年9月，该厂为发展需要准备扩建造纸规模项目，于是向阳春市环保局提出扩建项目环评申请，并自行停止生产经营活动。2015年12月11日，阳春市环保局对该厂作出扩建项目环境影响报告书的批复。2016年4月11日阳春市三元造纸厂向市环保局递交《关于调试机械设备的申请》，4月13日，阳春市环保局复函并同意该厂进行机械设备调试三个月。从5月16日至7月13日期间，阳春市三元造纸厂聘请河南安顺机械厂技术人员对造纸设备进行调试。调试完成后，该厂仍未通过扩建项目环境影响的验收，一直到现在仍处于停工状态。

    二、事故发生经过、应急处置和善后情况

（一）事故发生经过

阳春市三元造纸厂为检验生产设备及扩建项目环评验收做准备，于2016年8月18日凌晨3时，从江门运回一车压缩废料纸作为原料。这些压缩废料纸包扎成一捆捆四方形，每捆大约200公斤，一车共有18吨。缩压废料纸运到厂后，货车司机便打电话给附近村民黄**，按以往厂方与其达成的口头协议，以每吨12元结算来将压缩废料纸搬卸下车。黄**找来黄**、陈**一起来搬卸，并经商议三人决定一起从车厢左侧将压缩废料纸推下地。于是三人在没有佩戴安全帽的情况下便开始搬卸，当搬卸到一半货物时，时间大约是凌晨5时，其中一捆压缩废料纸被车厢护栏卡住，为尽快将该捆压缩废料纸弄出卡口，于是黄**便跳下车，从下面扯，黄**和陈永抗**在车上推。当压缩废料纸差不多要掉下的时候，黄**和陈**叫黄**快走开，由于黄**动作迟缓，躲闪不及，被下落的压缩废料纸撞中头部倒地不起，血从嘴角及两耳渗出。该厂值班人员黄**看到发生事故后，马上拨打“120”急救电话，并打电话给厂主要负责人黄**。大约30分钟后岗美卫生院的救护车赶到现场，经医务人员诊断，证实黄**已死亡。这时黄**也从春城赶到现场，听医生说黄**已死亡，就立即打“110”报警。

（二）应急处置情况

事故接报后，岗美镇政府、派出所和“120”医务人员迅速赶到事故现场进行处置。市安监局主要领导根据市委市政府指示，带领有关人员赶赴现场，对事故救援展开指挥、处置、协调工作。

1、现场应急处置情况。阳春市三元造纸厂值班人员黄**发现情况后，立即拨打“120”急救电话，同时打电话给厂主要负责人黄**。黄**接到电话后马上从春城赶赴到事故现场，当医务人员诊断证实黄**死亡后就立刻拨打“110”报警，并通知死者家属前来处理。同时岗美镇政府立即成立事故处置工作组，开展事故善后处置工作。

2、事故后处置情况。事故发生后，阳春市、岗美镇两级党委政府高度重视，认真协调做好事故的善后工作。一是市委常委、常务副市长邝**作出指示，要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人，并深刻吸取事故教训，做到举一反三，切实做好隐患排查治理工作，严防类似事故再次发生产；二是阳春市政府立即组织市纪委监察、检察院、公安、安监、法制、人社、总工会、环保和岗美镇政府等部门成立“8·18”事故调查组，对事故进行全面调查。

（三）善后处理情况

事故发生后，阳春市政府立即成立事故调查组开展事故调查，岗美镇政府成立了事故善后处置工作组开展善后工作。由于善后工作到位，协调处置得当，阳春市三元造纸厂与遇难者黄**家属达成事故善后处理协议，由阳春市三元造纸厂一次性支付48万元给黄**家属，赔付款已全部支付到位，死者家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素。

2016年8月19日，阳江市安委办发函阳春市人民政府，按照有关规定对“8·18”事故调查处理工作，进行挂牌督办。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

“8·18”事故造成一人死亡，直接经济损失约48万元。死者情况：黄**，男，19**年*月*日出生，*，身份证号：******，2016年5月13日被阳春市三元造纸厂聘为临时锅炉工，7月份之后由于该厂设备调试完成后仍未生产经营而被解除劳动关系。因在阳春市三元造纸厂搬卸货物时被压缩废料纸撞中头部死亡。

    四、事故原因和性质

  （一）直接原因

1、装卸人员安全意识淡薄，在搬卸货物过程中，安全防护不到位，没有按规定佩戴安全帽，造成黄**在搬卸货物时被下落的压缩废料纸撞中头部，酿成事故。

2、黄**在车上搬卸货物过程中，当压缩废料纸被车厢防护栏卡住时，违反货物装卸操作规程，擅自跳下车在下面拉扯，另两名装卸人员在车上推，在货物下落时，由于躲闪不及被下落的压缩废料纸撞中头部发生事故。

（二）间接原因

1、阳春市三元造纸厂未认真落实企业安全生产主体责任，履行安全生产管理职责不到位。未按规定制定货物装卸作业操作规程；未按规定发放安全帽给装卸作业的人员佩戴；未认真教育和督促装卸人员严格执行货物装卸作业的规章制度和操作规程，对装卸人员安全生产教育培训不到位；未及时有效制止、纠正装卸人员未佩戴安全帽从事搬卸作业及违反货物装卸操作规程作业，安全管理不到位。

2、阳春市三元造纸厂安全管理人员黄**未严格按规定履行安全生产管理人员职责，安全生产意识淡薄，对装卸现场及装卸人员作业安全检查不到位，安全生产管理不到位。没有及时制止、纠正装卸人员违反货物装卸操作规程以及不按规定佩戴安全帽从事搬卸作业行为；未能监督、教育装卸人员严格执行从事货物装卸作业方面的规章制度和操作规程。

3、阳春市三元造纸厂法定代表人黄**是单位主要负责人，对本单位的安全生产工作全面负责。履行本单位安全生产职责不到位，未能认真督促、检查本单位的安全生产工作。事故当天，装卸人员未按规定佩戴安全帽以及违反货物装卸操作规程从事搬卸作业，存在违规作业的事故隐患，黄**作为本单位主要负责人未能及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位。

4、岗美镇政府安监办负责全镇辖区内工矿商贸安全生产综合监督管理工作，未能认真履行属地安全生产监督管理职责，对阳春市三元造纸厂安全生产管理不到位的问题存在监管失察。

（三）事故性质

经调查认定，阳春市“8·18”装卸事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员（1人）

黄**，阳春市三元造纸厂聘请的搬卸货物临时工作人员。根据阳春市三元造纸厂与黄**等装卸人员达成的口头约定，搬卸压缩废料纸是以每吨12元结算来支付工钱，从而阳春市三元造纸厂与黄**、陈**、黄**形成劳务关系。黄**在搬卸压缩废料纸下车时，没有按规定佩戴安全帽，同时违反货物装卸操作规程，在压缩废料纸被卡住时，擅自跳下车从下面拉扯货物，其行为违反《劳动防护用品监督管理规定》第十九条及货物装卸操作规程，直接导致事故发生。因在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议给予厂内部处理人员（1人）

黄**，阳春市三元造纸厂安全管理人，未严格按规定履行安全生产管理人员职责，安全生产意识淡薄，安全生产管理不到位。在装卸人员搬卸压缩废料纸下车时，未能监督、教育装卸人员严格执行佩戴安全帽相关规定和货物装卸操作规程；未能及时制止和纠正装卸人员未按规定佩戴安全帽上岗及违反货物装卸操作规程作业行为，对事故发生负有重要管理责任。建议阳春市三元造纸厂对其作出撤职处理。

（三）建议给予行政处罚单位和人员

1、阳春市三元造纸厂，未认真落实企业安全生产主体责任，未按规定履行货物装卸作业安全管理职责，未制定货物装卸作业上岗管理制度；未认真教育和督促从业人员严格执行货物装卸作业操作规程和装卸人员佩戴安全帽上岗作业的相关规定，对装卸人员安全生产教育培训不到位；未及时有效制止、纠正装卸人员无按规定佩戴安全帽上岗及违反货物装卸操作规程上岗作业，安全管理不到位。

综上，阳春市三元造纸厂的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、二十五条第一款、四十一条和四十二条的规定，对事故发生负有重要责任。建议由阳春市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第（一）款，结合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第（四）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，对阳春市三元造纸厂给予罚款的行政处罚。

    2、黄**，阳春市三元造纸厂主要负责人，对本厂的安全生产工作全面负责，履行本厂安全生产职责不到位，未能认真督促、检查本单位的安全生产工作。事故当天，装卸人员未按规定佩戴安全帽上岗以及黄**违反货物装卸操作规程作业，存在违规作业的事故隐患。黄**作为本单位主要负责人未能及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和第十八条第（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由阳春市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对黄**给予罚款的行政处罚。

（四）建议进行诫勉谈话人员（1人）

阮**，岗美镇政府安监办副主任，具体负责岗美镇辖区内生产经营单位安全生产综合监督管理工作。未能认真履行属地安全生产管理职责，对阳春市三元造纸厂安全生产管理不到位的问题存在监管失察，对事故发生负有失察的责任，建议由阳春市纪委对其进行诫勉谈话。

检察机关、纪检监察机关如发现上述人员或其它人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

六、事故防范和整改措施

   为防止类似事故再次发生，总结本次事故教训，阳春市三元造纸厂要认真总结事故发生的原因，认真吸取本次事故教训，提高从业人员的安全防范意识，并立即组织一次全厂范围内的安全隐患排查，对排查出的问题及时进行整改。同时，有关监管部门、单位也从本次事故中吸取教训，举一反三，强化安全监管责任落实，杜绝类似事故的再次发生，并在今后工作中必须严格落实以下防范措施：

    （一）阳春市三元造纸厂要加强对企业职工的安全教育培训工作。针对企业作业场所的特点，切实加强职工的安全教育培训工作，了解和掌握工作中存在的安全隐患，提高职工的安全意识，杜绝或减少安全生产事故的发生。

    （二）阳春市三元造纸厂要认真落实安全隐患排查治理制度，针对作业现场的情况，开展全面的安全隐患排查工作，及时发现安全隐患，制定有效的安全措施，排除安全隐患，把事故苗头消灭在萌芽状态，从而杜绝生产安全事故的发生。

   （三）阳春市三元造纸厂要完善企业的劳动防护用品管理制度及安全操作规程。企业要针对货物装卸作业的工作特点，制定货物装卸作业的劳动防护用品使用管理规定及货物装卸操作规程，并强化监督管理。

  （四）岗美镇政府要结合本辖区内安全生产实际情况，认真开展安全生产大检查，加大安全生产宣传力度，深入开展安全生产“打非治违”工作，杜绝违规违章生产经营活动。

          阳春市“8·18”装卸事故调查组

                   （代章）

    2016年10月14日