阳春市“11·22”车辆伤害事故调查报告

阳春市“11·22”车辆伤害事故调查报告

2016年11月22日凌晨3时左右，云湛高速TJ4标合同段阳春市春湾镇安民村委会楼仔村马山顶隧道口前临时停车场发生一起车辆伤害事故，该事故造成一人死亡，直接经济损失约121万元（以下简称“11·22”事故）。

事故发生后，根据阳春市委常委、常务副市长邝**的指示，市安监局、春湾镇政府等单位主要负责人及有关人员赶赴现场组织救援工作，并要求妥善做好死者善后和家属安抚工作。同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不发生类似事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2016年12月1日，阳春市人民政府依法成立了由市府办副主任曾**任组长，市安监局、市纪委监察局、市法制局、市交通运输局、市总工会、市人社局、市公安局和春湾镇人民政府派员组成的阳春市“11·22”车辆伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

汕头市巽信建筑劳务分包有限公司成立于2008年1月23日，注册资本为人民币2008万元，法定代表人张**，住所是汕头市濠江区********，主要经营范围是建筑劳务分包等业务，2016年5月26日取得《建筑业企业资质证书》，有效期至2021年5月25日。承包工程范围有：混凝土作业劳务分包资质、砌筑作业劳务分包贰级、钢筋作业劳务分包贰级、脚手架搭设作业劳务分包贰级、木工作业劳务分包贰级、模板作业劳务分包贰级、焊接作业劳务分包贰级。2016年8月31日，该公司取得了《安全生产许可证》，该证有效期为2016年8月31日至2019年8月31日。

2015年11月，广东省南粤交通云湛高速公路管理中心将汕（头）湛（江）高速公路云浮至湛江段及支线工程（新兴至阳春段）土建工程第TJ4合同段发包给中铁十七局集团有限公司。第TJ4合同段由K30+580至K41+661.104,长约11.081km，公路等级为高速路，设计时速为100km/h，沥青路面，有互通立交1处；大中桥7座，计长1254.7m；隧道1座（即阳春市春湾镇安民村委会楼仔村马山顶隧道），计长596.5m。2015年11月1日，中铁十七局集团有限公司云湛高速公路TJ4标项目经理部与汕头市巽信建筑劳务分包有限公司签定了《劳务协议》，中铁十七局集团有限公司将云湛TJ4标管辖施工段的钢筋、混凝土等施工劳务作业项目发包给汕头市巽信建筑劳务分包有限公司。

为了承建云湛高速TJ4标合同段施工需要，汕头市巽信建筑劳务分包有限公司成立了施工队，施工队有12人，由陈**任施工队队长，代表公司全面负责施工项目工作，施工队安全管理人是高**，负责施工项目的安全生产管理工作。

（二）事故现场情况

事故现场是云湛高速TJ4标合同段马山顶隧道前面的临时停车场。马山顶隧道位于阳春市春湾镇安民村委会楼仔村，计长596.5m。施工队从2015年12月起进场开始施工，到目前为止，该隧道已打通560多米。根据隧道施工需要，施工队在隧道口西面约20米设一个临时停车场，用来停放各类车辆及施工机械设备。该停车场长约50米，宽约30米，总面积约1500平方米，停车场北面是施工队的宿舍和办工区。为方便隧道施工，施工队将停车场一部分用作拌料场，即用装载机车（铲车）将沙、碎石、水泥拌匀后再运入隧道里面，然后用喷洒设备将拌料和水搅成浆后喷到隧道的洞壁上，用来巩固隧道洞壁的泥土。

（三）装载机车司机情况

汕头市巽信建筑劳务分包有限公司为施工需要，聘请高*从事装载机车司机工作，并于2016年11月3日派到阳春市春湾镇安民村委会楼仔村马山顶隧道施工工地。

高*，男，初中文化，身份证号码：******，住址：******，是汕头市巽信建筑劳务分包有限公司承建云湛高速TJ4标合同段一名装载机车司机。在2016年11月22日凌晨3时，高*在马山顶隧道口前停车场用装载机车从事拌料工作时，在倒车过程中不慎将郑**撞倒并碾压过，导致郑**因伤势严重而死亡。

    二、事故发生经过、应急处置和善后情况

（一）事故发生经过

2016年11月22日凌晨，施工队通知高*用装载机车在停车场拌好料后运到隧道里面。当时已经是凌晨3时，高*对装载机车周围进行了安全检查，确定安全后爬上驾驶室。高*启动了几下装载机车但没有启动成功，这时施工队一名杂工郑**在宿舍睡觉时由于内急，从宿舍跑到准备拌料作业的装载机车后面小便，这时候，高*再启动几下，装载机车就发动了。由于当时是凌晨，停车场灯光不良，高*在倒车时没有看清后面情况，于是便把车后面的郑**碰倒，装载机车左后轮从郑**腹部碾过。高*听到后面一声惨叫，立刻下车查看，发现郑**被压伤倒地，就立即打电话通知施工队负责人陈**。陈**听到报告后迅速从宿舍跑到现场组织救援，发现伤者伤势较重，就马上拔打“120”急救电话。由于担心“120”救护车来到现场时间较长，耽误了救援时间，于是将伤者郑**抬上现场轿车送往春湾卫生医院。当走了大约十分钟，车刚好走到安民大道，春湾卫生院的救护车也赶到了，经医生诊断，郑**已无生命体征。

（二）应急处置情况

事故接报后，春湾镇政府、派出所和镇安监办迅速赶往事故现场进行处置。市安监局主要领导根据市委市政府指示，带领有关人员赶赴现场，对事故救援展开指挥、处置、协调工作。

1、现场应急处置情况。装载机车司机高*发现郑**受伤倒地后，立即打电话给主要负责人陈**，陈**从宿舍跑到事故现场，发现郑**伤势较重，就立即拔打“120”急救电话。由于担心“120”救护车来到现场时间较长，于是将伤者抬上现场一辆轿车送往春湾卫生院。在半路遇上了救护车，当医生诊断，郑**伤势严重已无生命体征后就立刻拔打“110”报警，并通知死者家属前来处理。同时春湾镇政府立即成立事故处置工作组，开展事故善后处置工作。

2、事故后处置情况。事故发生后，阳春市、春湾镇两级党委政府高度重视，认真协调做好事故的善后工作。一是市委常委、常务副市长邝**作出指示，要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人，并深刻吸取事故教训，做到举一反三，切实做好隐患排查治理工作，严防类似事故再次发生；二是阳春市政府立即组织市纪委监察、检察院、公安、安监、法制、人社、总工会、交通运输和春湾镇政府等部门成立“11·22”事故调查组，对事故进行全面调查。

（三）善后处理情况

事故发生后，阳春市政府立即成立事故调查组开展事故调查，春湾镇政府成立了事故善后处置工作组开展善后工作。由于善后工作到位，协调处置得当，汕头市巽信建筑劳务分包有限公司与遇难者郑**家属达成事故善后处理协议，由汕头市巽信建筑劳务分包有限公司一次性支付121万元给郑**家属，赔付款已全部支付到位，死者家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素。

2016年11月25日，阳江市安委办发函阳春市人民政府，按照有关规定对“11·22”事故调查处理工作进行挂牌督办。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

“11·22”事故造成一人死亡，直接经济损失约121万元。死者情况：郑**，男，19**年*月**日出生，*****，身份证号：******，2016年8月23日被汕头市巽信建筑劳务分包有限公司聘为承建云湛高速TJ4标合同段施工队的杂工，其主要工作是看门和打扫卫生，因在马山顶隧道口前停车场被装载机车倒车时碾压死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1、郑**安全意识淡薄，无视自身安全，擅自跑到准备作业装载机车后面小便，未能意识到在装载机车后面小便会将自身处于极危险位置。

2、装载机车司机高*在启动装载机车后，在倒车时没有认真察看后面情况，在操作上存在麻痹大意思想，酿成事故的发生。

3、停车场照明设施不足，夜暗天黑，灯光不良，装载机车司机在倒车时未能看清后面情况，导致事故的发生。

（二）间接原因

1、汕头市巽信建筑劳务分包有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，履行安全生产管理职责不到位。未按规定制定停车场安全管理制度；未在有较大危险因素的场所（停车场车辆进出的地方）设置明显的安全警示标志；未向从业人员教育和如实告知停车场存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对从业人员安全生产教育不到位。

2、汕头市巽信建筑劳务分包有限公司安全管理人员高**未按规定严格履行安全管理人员职责，安全生产意识淡薄。没有及时排查停车场存在照明设施不足、灯光不良以及停车场有较大危险因素场所未设置明显的安全警示标志等安全生产事故隐患；没有拟订停车场安全管理制度；没有教育和如实告知从业人员停车场存在的危险因素，防范措施以及事故应急措施，安全生产管理不到位。

3、汕头市巽信建筑劳务分包有限公司云湛高速TJ4标合同段施工队队长、主要负责人陈**，代表公司对施工队的安全生产工作全面负责。履行施工队安全生产职责不到位，未能认真督促、检查施工项目的安全生产工作。停车场存在照明设施不足、灯光不良以及停车场有较大危险因素场所未设置明显的安全警示标志等安全事故隐患，陈**作为施工队主要负责人未能及时消除生产安全生产事故隐患；没有组织制定停车场安全管理制度，安全生产管理工作履职不到位。

（三）事故性质

经调查认定，阳春市“11·22”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员（1人）

郑**，汕头市巽信建筑劳务分包有限公司聘请的杂工。郑**安全观念极差，无视自身安全，擅自跑到准备作业的装载机车后面小便，将自身处于极度危险的位置，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡建议不予追究其责任。

（二）建议给予公司内部处理人员（2人）

1、高*，汕头市巽信建筑劳务分包有限公司装载机车司机。在驾驶装载机车倒车时没有认真察看后面情况，在操作上存在麻痹大意思想，对事故发生负有直接责任。建议汕头市巽信建筑劳务分包有限公司依据内部人事管理规定对其作出处理。

2、高**，汕头市巽信建筑劳务分包有限公司安全管理人。未按规定严格履行安全生产管理人员职责，安全生产意识淡薄，对停车场照明设施不足、灯光不良以及停车场车辆出入有较大危险因素场所没有设置明显的安全警示标志等安全事故隐患排查不到位；没有组织拟订停车场安全管理制度；没有教育和如实告知从业人员停车场存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安全生产管理不到位，对事故发生负有重要管理责任。建议汕头市巽信建筑劳务分包有限公司对其作出撤职处理。

（三）建议给予行政处罚单位和人员

1、汕头市巽信建筑劳务分包有限公司  未认真落实企业安全生产主体责任、履行安全生产管理职责不到位。未按规定制定停车场安全管理制度；未在较大危险因素的场所（停车场车辆进出的地方）设置明显的安全警示标志；未向从业人员教育和如实告知停车场存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对从业人员安全生产教育不到位；

综上，汕头市巽信建筑劳务分包有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、二十五条第一款、四十一条的规定，对事故发生负有责任。建议由阳春市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第（一）款，结合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第（四）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，对汕头市巽信建筑劳务分包有限公司给予罚款的行政处罚。

2、陈**  汕头市巽信建筑劳务分包有限公司云湛高速TJ4标合同段施工队队长，代表公司负责施工队全面工作，是施工队主要负责人及安全生产第一责任人。陈**履行施工队安全生产职责不到位，未制定停车场安全管理制度；未能认真督促、检查施工项目的安全生产工作。停车场存在照明设施不足、较大危险因素的场所未设置明显的安全警示标志等安全事故隐患，陈**作为施工队主要负责人未能及时消除生产安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和第十八条第（二）、（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由阳春市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对陈**给予罚款的行政处罚。

检察机关、纪检监察机关如发现上述人员或其它人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

六、事故防范和整改措施

   为防止类似事故再次发生，总结本次事故教训，汕头市巽信建筑劳务分包有限公司要认真总结事故发生的原因，认真吸取本次事故教训，提高从业人员的安全防范意识，并立即组织一次施工项目的安全隐患排查，对排查出的问题及时进行整改。同时，有关监管部门、单位也从本次事故中吸取教训，举一反三，强化安全监管责任落实，杜绝类似事故的再次发生，并在今后工作中必须严格落实以下防范措施：

    （一）汕头市巽信建筑劳务分包有限公司要加强对企业员工的安全教育培训工作，使员工深入了解和掌握工作中存在的安全隐患，提高职工的安全意识，杜绝或减少安全生产事故的发生。

    （二）汕头市巽信建筑劳务分包有限公司要认真落实安全生产责任制，突出抓好较大危险因素场所，开展全面的安全隐患排查工作，对排查出来的事故隐患，制定有效的整改措施，并落实人员、资金排除安全事故隐患。同时健全施工安全生产规章管理制度，让员工有制可依，有章可循。

  （三）春湾镇政府要结合本辖区内安全生产实际情况，认真开展安全生产大检查，指导施工项目安全生产工作，加大安全生产宣传力度，深入开展安全生产“打非治违”工作，杜绝违规违章生产经营建设活动。

         阳春市“11·22”车辆事故调查组

                   （代章）

    2017年2月15日