阳春市“12·8”机械伤害事故调查报告
阳春市“12·8”机械伤害事故调查报告
2017年12月8日零时3分11秒，阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂发生一起机械伤害事故，该事故造成一人死亡，直接经济损失约68万元（以下简称“12·8”事故）。
事故发生后，阳春市委常委、常务副市长邝**同志要求市安监、公安、陂面镇政府要协助事故单位妥善做好死者善后和家属安抚工作。同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不发生类似事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2017年12月12日，阳春市人民政府依法成立了由市府办主任曾**任组长，市安监局、市纪委、市法制局、市总工会、市人社局、市公安局、陂面镇政府派员组成的阳春市“12·8”机械伤害事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。2017年12月11日，阳江市安全生产委员会办公室发出《阳江市安全生产委员会办公室关于对阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂“12·8”轨道窑车操作不当致死安全事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办函〔2017〕58号），按规定对“12·8”事故调查处理工作实行挂牌督办。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂成立于2010年6月24日，统一社会信用代码是：91441781L32021****;投资人李**，个人独资企业；住所：阳春市陂面镇*****；经营范围是生产、销售页岩砖、粉煤灰砖、煤矸石砖、多孔砖；全厂共有员工22人。
该厂主要负责人李*，负责厂全面工作，安全管理人员李**，负责厂安全生产管理工作。厂分成两个车间，一个是半成品车间，具体负责破碎、制坯工作，有员工6人，班组长（负责人）是陈*；另一个是成品车间，具体负责干燥、烧结、装车工作，有员工16人，班组长（负责人）是马**。
建材厂为方便生产页岩砖的需要，在砖窑外四周设置四条轨道槽。这四条轨道槽互相连接，形成对边相等长方形。东西两边的轨道槽长约100米，是窑车以电机为动力，钢丝绳来牵引移动的路轨。南北两边的轨道槽长约40米，是用于摆渡车转移窑车的。四条轨道槽中间是砖窑，窑内分成三条道，中间的一条是烘砖道，用来烘干湿砖坯的。烘砖道两旁是烧砖道，用来烧结烘干后的砖坯的。三条道两头出口位于砖窑南北位置，方便摆渡车转运窑车。按照工序，窑车在东面的制坯车间载满湿砖坯后，沿轨道槽到达砖窑北面，然后由摆渡车将窑车移到烘砖道口，经烘砖道口对面的液压杆推进烘砖道内。平时烘砖道内已排满窑车，由于受到挤压作用，北面烘砖道口推进一台窑车，南面出口就出来一台。当南面窑车出来后，又经过摆渡车移到烧砖道口，再经烧砖道口对面的液压杆推进烧砖道内。烧砖道内平时也已排满窑车，同样的原理，南面烧砖道口推进一台窑车，北面出口就出来一台。当窑车从北面烧砖道口出来的时候，窑车上所载的砖经过烧结已是成品页岩砖了，这时摆渡车就将窑车转到西边的轨道槽，最后再由西面轨道槽北端的液压杆将满载页岩砖的窑车由北向南推进约2.4米进入装车区进行装车销售。
事故发生在西面的轨道槽靠北部装车区。该轨道槽长100米，深0.35米，宽0.83米，槽两旁各有一条铁轨，是窑车移动的轨道。窑车长3.8米，宽3.6米，是用于搭载砖坯和页岩砖的。轨道槽内壁两边也设有轨道，是用于地爬车滑动的。地爬车是以电机为动力，利用钢丝绳牵引在槽内滑行。地爬车两头各设有一个呈三角型的构件，当构件一侧用砖头支承住时，地爬车可以在槽内自由穿行窑车底。当拿开砖头后，构件一侧就会翘起并卡住窑车底部，经按动遥控开关后，滑行的地爬车就可以带动窑车移动了。
事故后经勘查，西面轨道槽北端设有一个液压伸缩杆，是用来将载满页岩砖的窑车由北向南往装车区方向顶进2.4米。液压杆侧边是北面摆渡车和液压杆控制开关。槽内共有七板窑车，按照从北到南的顺序，第一至三板窑车装满页岩砖，第四、五板窑车只有半板页岩砖，第六、七板是空板。窑车操作工王*就是被移动的前三板窑车与第四板窑车之间夹中头部造成重伤经抢救无效死亡的。
半成品车间空板（没有载物品）窑车操作工王*上班时间是2017年12月8日零时至早上9时。当天零时，王*从宿舍走到西面的轨道槽前，拿起地爬车遥控开关准备将轨道槽第五、六板空窑车转走。当时轨道槽共有六板窑车，第一、二板装满页岩砖，第三、四板窑车还剩下一半页岩砖，而第三板窑车与第二板窑车相距约3米，第五、六板窑车是空板。按照工作流程，王*是计划从北向南逆时针方向将第五、六空板窑车转到东面轨道槽半成品车间装载湿砖坯的。王*由于操作遥控开关失误，将第三板窑车向相反方向（向北）移动了将近一米。为了重新调整窑车移动方向，王*走到第二与第三板窑车之间的轨道槽内，蹲下身整理地爬车的三角型构件一侧，当时时间刚好是零时2分31秒，按照日常操作，整理地爬车三角型构件时间一般不超过3秒钟时间。
另一名重板（装满物品）窑车操作工周**12月7日23时30分开始上班了。周**在砖窑北边先将两板载满湿砖坯的窑车推入砖窑的烘砖道，然后到砖窑另一头将被挤出来的两板装载已烘干的砖坯窑车再推进烧砖道，最后周**又回到砖窑的北边，用摆渡车先将装载页岩砖的窑车转到西面的轨道槽。由于西面轨道槽增加了一板窑车，王*所在的位置由原来的第二板窑车与第三板窑车变成第三板窑车与第四板窑车之间位置。为了腾出一些位置让另一板装载页岩的窑车停放到西面的轨道槽，周**在12月8日零时2分44秒第一次按下液压杆控制开关，液压杆将刚转到西面轨道槽的重板窑车与原停放在同轨道的两重板窑车一起向南顶推约1米后，就停止了按动开关，然后操作摆渡车去到烧砖道前，将另一板装满页岩砖的窑车拉上摆渡车。做完这些操作后此时已经是零时3分11秒，周**在没有检查周围环境的情况下，按响了电铃，接着再次按下液压杆控制开关。不一会儿，周**听到有人叫了一声，感到情况不妙，就立即松开控制开关，并走到装车区检查。由于灯光较暗，周**没有任何发现，于是返回来拿起手电筒并蹲下身检查，不久就发现王*被夹在第三与第四板窑车之间。
1、现场应急处置情况。周**发现王*被两板窑车夹住后，马上跑到宿舍找到厂办公室主任陈*。陈*来到现场，看到王*的头被两板窑车夹住，头部流出好多血，就立即拨打“120”急救电话。打完电话之后就去叫车间班组长，让班组长去宿舍叫更多工人来帮忙。车间主管蒋**在宿舍听到嘈闹声也来到厂区，听到周**说明情况后就到砖窑里面拿出铁棍，和工人们一起用铁棍将窑车分开并将王*抬出来。当时王*已经没有意识，但仍有生命体征。等了约20分钟救护车还没到达，蒋**就让陈*将厂的面包车开到现场，众人将王*抬上车后，厂主要负责人李*、陈*以及王*父母等人一起把王*直接送阳春市人民医院抢救。经医院医务人员全力抢救，由于颅脑损伤严重，在1:30分医院宣布王*抢救无效死亡。
2、事故后处置情况。事故接报后，陂面镇委镇政府高度重视，立即成立事故善后处置领导小组，协助事故单位方做好善后家属安抚赔偿工作。
事故发生后，阳春市、陂面镇两级党委政府高度重视，认真协调事故的善后处理工作。一是市委常委、常务副市长邝**作出指示，要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人。并深刻吸取事故教训，做到举一反三，切实做好隐患排查治理工作，严防类似事故再次发生；二是阳春市政府立即组织市纪委、检察院、公安、安监、法制、人社、总工会和陂面镇政府等单位成立“12·8”事故调查组，对事故进行全面调查；三是陂面镇政府立即成立事故善后处理工作组，开展事故善后处置工作。
经陂面镇政府和市安监局全力协调，阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂与遇难者王*家属达成事故善后处理协议，阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂一次性支付68万给王*家属。目前，赔付款已全部支付到位，死者家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素。
“12·8”事故造成一人死亡，直接经济损失约68万元。死者情况：王*，女，汉族，现年20岁，****人，身份证编号：*****。于2016年2月份到阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂工作，具体负责空板窑车操作。2017年12月8日零时3分11秒被两板窑车夹中头部重伤经抢救无效死亡。
1、空板窑车操作工王*于零时2分31秒进入轨道槽内整理地爬车时，本可以在3秒内能完成的操作，却使用40秒时间没有离开。在重板窑车操作工周**于零时3分11秒按动电铃后也没有迅速离开轨道槽，被第二次移动过来的三板重板窑车与第四板窑车夹中头部重伤死亡。
2、重板窑车操作工周**安全意识淡薄，在启动液压杆控制开关前，没有观察窑车周围人员安全，违反了窑车操作规程，导致在轨道槽内整理地爬车的王*被第三板窑车与第四板窑车夹中头部重伤死亡。
1、阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂未认真落实企业安全主体责任，履行安全管理职责不到位。未认真教育和督促窑车操作工严格执行本单位的安全操作规程；未向窑车操作工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。
2、阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂安全管理员李**，未按照规定严格履行安全生产管理人员职责，安全生产意识淡薄，没有制止和纠正王*在轨道槽内危险场所长时间滞留；没有制止和纠正周**违反了窑车操作规程，在没有观察窑车周围人员安全情况下，启动液压杆控制开关。
3、阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂主要负责人李*，对本单位的安全生产全面负责，履行本单位安全生产职责不到位。未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除王*长时间滞留轨道槽危险场所以及周**违反窑车操作规程，没有观察窑车周围人员安全就启动液压杆控制开关等安全事故隐患，安全生产管理工作不到位。
4、陂面镇政府安监办负责全镇辖区内工矿商贸安全生产综合监管管理工作，未能很好地履行属地安全生产监督管理职责，对阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂安全生产管理不到位问题存在监管失察。
经调查认定，阳春市“12·8”机械伤害事故是一起安全生产责任事故。
王* 阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂空板窑车操作人员。王*于2017年12月8日零时2分31秒进入轨道槽整理地爬车，直至事故在零时3分11秒发生，王*本可以在3秒内能完成的工作却用了40秒。在重板窑车操作工周**在按响电铃后第二次启动液压杆控制开关时，由于窑车移动的速度很慢，王*完全有时间离开，但王*仍长时间滞留在轨道槽危险场所，直接导致事故发生。因在事故中死亡，建议不予追究其责任。
1、周** 阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂重板窑车操作工，负责载满物品的重板窑车转运工作。周**安全意识淡薄，在没有检查窑车周围人员安全情况下就按动了液压杆控制开关，导致王*被液压杆推动前移的三板窑车与第四板窑车夹中头部重伤死亡，违反了《摆渡车及牵引机岗位安全操作规程》的规定，对事故发生负有直接责任，建议阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂依据内部人事管理规定对其作出解聘处理。
2、李** 阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂安全生产副组长，负责厂的安全生产管理工作。未按规定严格履行安全生产管理职责，没有检查本单位的安全生产状况，及时排查周**违反窑车操作规程，在没有观察窑车周围人员安全情况下启动液压杆控制开关以及王*长时间滞留轨道槽危险场所等安全事故隐患；没有制止和纠正周**违反窑车操作规程和王*长时间滞留轨道槽危险场所等行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六） 项规定，安全生产管理工作履职不到位，对事故的发生负有重要管理责任，建议阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂依据内部人事管理规定对其作出降职处理。
1、阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂
未认真落实单位安全生产主体责任，履行安全生产管理职责不到位。没有教育和督促窑车操作工周**、王*严格执行本单位窑车安全操作规程；没有向窑车操作工周**、王*如实告知轨道槽作业场所和窑车操作岗位存在的危险因素，防范措施，安全管理不到位。
综上，阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对事故发生负有责任。建议由阳春市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第一款、第一百零九条第（一）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第（四）项的规定，对阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂给予罚款的行政处罚。
2、李* 阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂主要负责人，负责本单位的安全生产全面工作，履行本单位安全生产职责不到位。未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除王*长时间滞留轨道槽危险场所以及周**违反窑车操作规程，没有观察窑车周围人员安全就启动液压杆控制等安全事故隐患，安全生产管理工作履职不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和第十八条第（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由阳春市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对李晃给予罚款的行政处罚。
成** 陂面镇政府安监办副主任，具体负责本镇辖区内安全生产日常管理工作。未能很好地履行属地安全生产管理职责，对阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂安全生产管理不到位的问题存在监管失察，对事故发生负有失察的责任，建议由阳春市纪委对其进行谈话提醒。
检察机关、纪检监察机关和公安机关如发现上述人员或其他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。
阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂和陂面镇政府应当从本次事故中认真吸取教训，举一反三，强化安全监管责任落实，采取有效措施，防范类似事故发生。
岁末将至，是事故高发时期，陂面镇政府要切实履行安全生产“一岗双责”职责，形成安全生产齐抓共管局面，加大安全生产监管执法力度，督促生产经营单位全面开展安全生产隐患排查治理工作，遏制安全事故再次发生。
阳春市陂面镇三朗煤渣页岩混合建材厂要从事故中吸取教训，做到举一反三，全面开展风险点危险源排查治理，认真做好风险管控工作，明确安全生产岗位责任制，加大安全教育培训力度，完善工作岗位安全操作规程，指导和督促从业人员严格遵守安全生产规章制度。
各部门、各单位要采取多渠道、多方式，加大安全生产宣传，营造良好的安全生产环境，有效提高生产经营单位从业人员的安全意识，有效杜绝违规生产、违章作业行为。
阳春市“12·8”机械伤害事故调查组
（代章）
2017年12月28日
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