阳春市“9•3”坍塌事故调查报告
阳春市“9·3”坍塌事故调查报告
2019年9月3日约8时20分，位于阳春市潭水镇的阳江市众鑫环保实业有限公司内发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元。
事故发生后，潭水镇政府、派出所立即组织开展抢救工作，消防救援、住建、应急管理和120中心接到报告后迅速派出救援人员赶到现场进行抢救，潭水镇派出所对事故现场进行了调查取证。阳春市委常委、常务副市长邝**作出指示，要妥善做好死者善后和家属安抚工作，同时要抓紧查明事故原因，及时排除隐患，落实整改措施，深刻吸取事故教训，确保不再发生类似事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，阳春市人民政府于2019年9月9日依法成立了由市府办副主任尹**任组长，市应急管理局、市住建局、市公安局、市人社局、市司法局、市工业园管理局、市总工会和潭水镇党委派员组成的阳春市“9·3”坍塌事故调查组（以下简称“调查组”）。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，邀请市住建局质监站工程技术人员参与事故调查并于10月17日出具了《阳江市众鑫环保实业有限公司拆除工程“9·3”坍塌事故技术报告》。调查组通过技术报告的分析及现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1、阳江市众鑫环保实业有限公司
阳江市众鑫环保实业有限公司（以下简称“众鑫公司”），成立日期：2008年10月24日；企业住所：***************；经营范围：工业水渣及工业三废（不含危险物）的生产加工处理及其产品销售、技术咨询。公司现有员工77人，法定代表人廖**，总经理贾*负责全面工作。
2、阳春市第四建筑工程公司
阳春市第四建筑工程公司（以下简称“四建公司”），成立日期：1994年10月10日；企业住所：************；统一社会信用代码： ****************；企业类型：集体所有制。公司现有在职人员共36人，法定代表人张**，负责公司全面工作，副总经理陈*，负责阳春市范围内承接的所有工程项目及安全管理工作。资质情况：安全生产许可证（有效期2017年5月19日至2020年5月19日）；建筑工程施工总承包贰级（有效期至2021年3月17日）；市政公用工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级（有效期至2022年10月25日）；二级建造师注册证书（有效期至2020年3月30日）。
四建公司经营范围：土木工程建筑(二级施工企业)；土石方工程；建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包叁级；环保工程专业承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；建筑幕墙工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；城市及道路照明工程；水利水电机电安装工程；园林绿化工程；河湖整治工程；建筑机电安装工程；起重设备安装工程；防水防腐保温工程；模板脚手架工程；施工劳务（不含劳务派遣）；拆除工程；古建筑工程；公路工程施工总承包叁级。
3、阳春市华信工贸有限公司
阳春市华信工贸有限公司（以下简称“华信公司”），成立日期：2017年9月18日；企业住所：************；经营范围：销售金属材料、钢材、生铁、环保材料、建筑材料（不含河砂）、工业材料、有色金属、煤炭、炉渣、炉料、石灰，加工、销售石粉、碎石、铸造砂、石英砂。公司现有员工3人，法定代表人罗**，主要负责人王**。
（二）合同及其实施情况
1、《球磨线车间改造拆除工程合同书》
众鑫公司球磨线车间改造拆除工程为内部招标工程，四建公司于2019年7月15日进行了投标，并于2019年7月19日委托社会人员范**作为代理人与众鑫公司签订了《球磨线车间改造拆除工程合同书》，合同金额219.8万元。该合同实际上包含两部分内容，一是设备拆除并买卖，二是混凝土楼层部分拆除工程。
经调查，众鑫公司与四建公司签订的这份《球磨线车间改造拆除工程合同书》，实际上是华信公司欲购买众鑫公司拆除的旧设备，但华信公司不具备相关施工资质不符合投标条件，也不能直接购买，所以华信公司负责人王**牵线促成四建公司投标并与众鑫公司签订合同。该合同签订后，在四建公司未与华信公司签订发包合同（华信公司不具备相关施工资质）的情况下，华信公司将众鑫公司球磨线车间旧设备拆除运走，王**将合同中约定的投标金额和履约保证金共219.8万元，分7笔转账入众鑫公司傅**、龙**账号。
2、《混凝土楼层部分拆除合同》
在球磨线车间旧设备拆除运走后，不具备相应资质的华信公司在未与四建公司签订合同的情况下，王**代表华信公司于2019年8月29日擅自与江门新会人李**、梁**签订《混凝土楼层部分拆除合同》。合同约定拆除范围：众鑫公司一期旧生产线混凝土楼层3楼主楼约3000平方；施工总工期：15天（从进场施工之日算起）。合同规定：李**、梁**先付给华信公司工程承包款12万元（此款属于拆除钢筋150吨以内的货款），超出150吨以外，按1000元/吨的价格以现金结算给华信公司。李**占拆除工程获利的60%，梁**占拆除工程获利的40%。
（三）事故现场情况
事故发生地点位于*************阳江市众鑫环保实业有限公司内，事故发生区域属于改造拆除工程合同范围内，位于厂区内球磨线车间，主要包括中控办公楼，两个中间库，球磨机楼和与之相连的两座提升楼（以下简称“Ａ楼”和“Ｂ楼”）、烘干楼。其中A楼高7层32米，建筑面积166.32平方米，坍塌面积166.32平方米；B楼高5层15米，地下3米，建筑面积118.8平方米，坍塌面积118.8平方米；球磨机楼高1层13米，建筑面积385.56平方米，坍塌面积约170平方米。
事故现场球磨机底层已部分拆除，球磨机楼连同A楼砸向B楼，致使B楼坍塌砸中并掩埋出事挖掘机。
二、事故发生经过、应急处置和善后处理情况
1、2019年9月3日7时左右，该拆除工程项目的负责人李**（死者）带领合伙人梁**及三个杂工到达拆除球磨线车间现场，开始拆除球磨机楼余下未拆部分及与之相连的A楼。
2、7时30分至8时，众鑫公司管理人员陈**及覃**陆续到达拆除现场，此时李**一个人正在驾驶加腾（HD-143Ⅲ）挖掘机拆球磨机楼底层柱，两人就和其他在场人员在远处观看，并负责阻止闲杂人员进入拆除现场。
3、8时20分左右，余下的球磨机楼连同A楼已经向Ｂ楼方向倾斜，随后李**驾驶挖掘机继续触动球磨机支撑柱，致使球磨机楼连同A楼快速往Ｂ楼方向坍塌。此时李**迅速驾驶挖掘机往B楼与烘干机楼之间的巷道躲避，但当挖掘机驶到B楼附近时，A楼已砸中B楼，导致B楼坍塌并砸中了该挖掘机，该挖掘机驾驶室被完全砸扁。
（二）事故应急处置情况
1、发生坍塌后，梁**、陈**、覃**及三个杂工共6人立刻跑向坍塌现场查看，发现挖掘机被坍塌下来的B楼的楼架完全压住，经判断人手不能搬动后，即由陈**致电给贾*（众鑫公司总经理）汇报，贾*获知情况后，立即打“119”及“120”请求救援，同时向市应急管理局等有关部门上报情况并请求支援。
2、潭水镇政府及派出所、阳春消防救援队伍、市住建局、市应急管理局、120急救中心等单位部门接到报告后迅速派出救援人员赶到现场进行抢救。由于压住挖掘机的混凝土结构体积较大，极有可能发生二次坍塌，抢救现场环境恶劣，抢救方法经过了几次的修改，于当天13时左右把挖掘机驾驶员抢救出来，经阳春市潭水中心卫生院医护人员诊断，挖掘机驾驶员李**已无生命迹象。
阳春市、潭水镇两级党委、政府对事故高度重视，认真协调做好事故的善后工作。一是市委常委、常务副市长邝**作出指示，要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，认定事故性质和责任，深刻吸取事故教训，严防类似事故发生；二是阳春市政府立即组织市府办、市应急管理局、市住建局、市公安局、市人社局、市司法局、市工业园管理局、市总工会和潭水镇党委等单位，成立阳春市“9·3”坍塌事故调查组，对事故进行全面调查；三是潭水镇政府立即成立事故善后处理工作组，协助事故单位开展善后赔付工作。
经潭水镇政府协调，众鑫公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2019年9月4日，众鑫公司与死者家属签订了赔偿协议，并支付了赔偿款130万元，未造成社会不稳定因素。
2019年9月4日，阳江市安委办发函阳春市人民政府，按照有关规定对该事故调查处理工作进行挂牌督办。
事故造成1人死亡。死者李**，男，汉族，****年*月*日出生，身份证号码：****************，住址：*****************。死者是该混凝土楼层拆除工程项目直接负责人、挖掘机驾驶员，于2019年8月29日与阳春市华信工贸有限公司签订《混凝土楼层部分拆除合同》，2019年9月3日在驾驶挖掘机拆除众鑫公司球磨线车间旧厂房过程中被倒塌的楼层埋压，经抢救无效死亡。
（一）直接原因
李**未严格落实实施拆除项目工程作业标准，违规作业，是造成事故的直接原因：一是使用的拆除机械设备不当，没有按照施工方案使用高炮机拆除厂房；二是拆除建筑物的方法不正确，没有按照从上而下的顺序进行拆除；三是对环境的不安全因素考虑不足，未能预见被拆除楼层不按预期倒塌可能造成的危害；四是未按照规定穿戴安全防护用品。
（二）间接原因
1、非法承包、转包、分包造成管理混乱
四建公司投标众鑫公司的球磨线车间改造拆除工程并与众鑫公司签订合同后，在未与华信公司签订书面合同协议的情况下以其他方式把该项拆除工程项目合同的履行权转给了华信公司，华信公司又把该拆除工程中的混凝土建筑物的拆除工作内容分包给李**和梁**。李**和梁**不具有承接该拆除工程分包业务的相应资质，华信公司也不具有承接该拆除工程的相应资质。这样的非法承包、转包、分包造成安全生产管理混乱，未成立安全生产管理机构，也未配备具有合法资格的专职安全生产管理人员，甚至从该拆除工程开始施工至发生事故时，四建公司未有任何人员到现场进行管理，作业人员进入施工现场前也未接受任何的安全生产教育培训。
2、未按规定编制可靠的安全技术措施方案
四建公司在投标时提供了《旧厂房拆除施工组织方案》，该方案可操作性较差，远远满足不了施工时的实际需求，在实施前也未经施工单位技术负责人、监理工程师审批签字。按照该拆除工程的规模，应该编制专项施工方案，并附具安全验算结果，同时应由专家组论证通过才能付诸实施。
3、作业人员不遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程
李**既是作业人员、也是该拆除工程业务大股东，既不编制可靠的专项施工方案及有关规定制度和操作规程，也未按规定对施工人员进行岗前安全生产教育培训，仅凭自己的所谓工作经验，追求高利润高回报，又不听劝阻，冒险施工，盲目操作，整个施工过程处于无管理状态。
4、未依法办理拆除工程报备有关手续
众鑫公司未在拆除工程施工15日前将施工单位资质等级证明及拆除施工组织方案等有关资料报送当地县级建设行政主管部门备案；华信公司作为分包业务的发包主体，既未取得总承包单位四建公司及建设单位众鑫公司的书面同意手续而擅自发包，也未在拆除施工15日前将施工单位资质等级证明及拆除施工组织方案等有关资料报送当地县级建设行政主管部门备案，导致了该拆除工程在无任何监督管理状态下进行非法施工。
5、市建设行政主管部门未发现该拆除工程未报备情况
市建设行政主管部门未发现众鑫公司及华信公司未依法依规在拆除工程施工前将施工单位资质等级证明及拆除施工组织方案等有关资料报送当地县级建设行政主管部门备案的有关情况。
经调查认定，阳春市“9.3”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理建议
李**，混凝土楼层拆除工程直接负责人，挖掘机驾驶员。李**未严格落实实施拆除项目工程作业标准，违规作业，没有按照施工方案使用高炮机拆除厂房，没有按照从上而下的顺序进行拆除，未能预见被拆除楼层不按预期倒塌可能造成的危害，未按照规定穿戴安全防护用品，直接导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，因在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议不予追究单位
阳春市住房和城乡建设局（以下简称“住建局”）作为建筑行业主管部门，负责全市房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全生产的监督管理工作。深入贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，成立住建局安全生产工作领导小组，严格落实“一岗双责”和“管行业必须管安全”的工作要求，要求企业签订安全生产目标管理责任书，压实企业安全生产管理责任。通过进行定期和不定期日常巡查，专项检查，每个季度检查等方式，加强对建筑施工安全生产的工作指导。每月召开质量安全会议，通报每月在建项目的检查情况，开展安全生产宣传教育培训，督促建筑施工各方责任主体全面落实生产安全责任。
住建局对拆除工程的监督管理工作，是施工单位编制拆除工程施工方案，经施工单位技术负责人、监理工程师审批签字后，组织专家评审通过后，由建设单位按规定将相关资料报送住建局，住建局安排工作人员进行开工安全条件现场核查，符合开工安全条件并准予备案后，方可实施。开工期间住建局不定期或定期派出监督人员进行监督检查。
“9·3”事故建设单位为阳江市众鑫环保实业有限公司，施工单位为阳春市第四建筑工程公司，依据《建设工程安全生产管理条例》第十一条规定，建设单位应将相关资料报送行业主管部门报备。经查，该拆除工程施工方案未经施工单位技术负责人、监理工程师审批签字，未组织专家评审论证，建设单位未向住建局报送相关资料备案，该拆除工程的施工行为属于违法行为。事故发生后，住建局派出工作人员配合事故调查组做好事故调查工作，同时责令有关责任单位停工整顿，并对有关责任单位依法进行处理，责成有关责任单位做好事故处理后续工作后，重新编制施工方案，由施工单位技术负责人、监理工程师审批签字，并组织专家论证通过，向住建局备案后，方可申请复工。
综上所述，众鑫公司作为事故拆除工程的建设单位，没有向住建局报备，造成住建局没有发现拆除工程的违法行为，但住建局按照工作职责基本履行了行业安全监督管理工作责任，建议不予追究。
1、阳春市第四建筑工程公司
四建公司与众鑫公司签订合同后，通过范**挂靠将工程给不具备施工资质的华信公司进行施工；对华信公司缺乏有效管控，安全生产管理措施不到位，未发现和制止华信公司盲目进行危险作业，违规拆除球磨线楼层行为；工程施工管理能力不足，对施工现场落实安全防护措施的监督不到位。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条：“禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程 ”，建议市住建部门依据《中华人民共和国建筑法》第六十六条，对四建公司依法作出处理；四建公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，对事故负有责任，建议由阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条、第一百零九条第（一）项对四建公司给予罚款的行政处罚。
2、阳春市华信工贸有限公司
华信公司没有承接拆除工程的施工资质，对施工现场管理混乱，未按要求制定作业管理控制措施，对工序管理失控，未制定专项施工方案，导致现场存在许多安全隐患；安全生产教育培训不到位，未按规定对施工人员进行岗前安全生产教育，导致实际操作人员李**`不熟悉或不了解施工方案的要求，事发当日，仅仅依靠施工经验或者怎么方便怎么施工，全然不顾标准、规范的要求；施工中对挖掘机司机李**违章冒险作业的行为未能及时制止，致使被拆楼层不按预期方向坍塌，造成李**被埋压并经抢救无效死亡，安全监管不到位。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十六条规定，对本起事故负有责任，建议由阳春市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、第一百一十三条第一款和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第（四）项的规定，对华信公司给予罚款的行政处罚。
3、阳江市众鑫环保实业有限公司
众鑫公司未将施工单位资质证明及施工方案等有关资料向地方建设主管部门报备，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二章第十一条（一）（二）（三）（四）规定，建议市住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》第七章第五十四条，对众鑫公司依法作出处理。
4、张**
张**作为四建公司的法定代表人兼主要负责人，对四建公司安全生产工作全面负责，对所承担的建设工程未进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录，对本起事故负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条 第（五）项，建议由阳春市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，给予罚款的行政处罚。
5、王**
王**作为华信公司的主要负责人，为公司安全生产第一责任人，安全生产责任意识淡薄，对安全生产不重视未正确履行单位安全生产主要负责人职责；未严格督促，检查本单位的安全生产工作，未如实向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施；未建立、健全本单位安全生产责任制；未督促检查本单位的安全生产工作，事故隐患未能及时发现和整改；施工现场诸多环节存在违规行为未能及时消除；安全教育培训流于形式，未能及时建立起真正有效运转的安全保证体系，安全生产管理工作履职不到位。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对本起事故负有管理责任，建议由阳春市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，给予罚款的行政处罚。
司法机关、纪检监察机关和公安机关如发现上述人员或其他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。
各生产经营单位、各行业主管部门应当从本次事故中认真吸取教训，举一反三，落实好企业生产责任和政府监管责任，预防和杜绝类似事故发生。
（一）阳春市第四建筑工程公司
必须严格执行《中华人民共和国建筑法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》相关规定，完善内部安全管理，杜绝违规挂靠，同时要加强现场检查，坚持安全检查的制度化、经常化；在检查中，要突出对重点人物、重点部位的控制，对是否按方案施工进行严格监督，发现问题必须及时提出意见，及时纠正人的违章行为，该整改的整改，该停工的坚决停工，不将重大安全隐患带入下一道工序中；要起到安全“防火墙”作用，避免各类坍塌事故的发生。
（二）阳春市华信工贸有限公司
要树立安全生产观念，提高法制观念，建立行之有效的安全生产管理体系，克服重利益、轻安全思想。
（三）阳江市众鑫环保实业有限公司
要加强安全生产管理工作，认真履行法定职责，对剩余的改造拆除工程要依法依规进行科学、合理处理，并按程序向主管部门做好报备工作。
（四）阳春市住房和城乡建设局
市住建部门要加强行业管理，加大打非治违力度，深入开展对建筑行业的安全专项整治。同时，指导镇（街）做好建筑工程隐患排查治理工作，确保建筑行业安全稳定。
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