阳春市“1·27”交通事故调查报告
阳春市“1·27”交通事故调查报告
2021年1月27日14时许，阳春汽车客运站八甲分站门口发生一起一辆公交车坠落接近干枯的八甲镇猪肚河，造成9人轻伤的道路交通事故（以下简称阳春市“1·27”交通事故）。
事故发生后，阳春市委、市政府高度重视，市委书记、市长李**同志作出迅速抢救伤员、安抚群众的指示，并委派市委常委、常务副市长黄**同志立即带领应急管理、公安、交通运输、卫生健康、消防救援和八甲镇政府等单位人员赶赴现场开展救援。市各部门在当地群众的配合下，将受伤被困人员全部救出并送往医院治疗，将事故车辆吊运至安全地带，恢复道路交通秩序。
按照国家有关法律法规的规定，2021年1月28日，阳春市人民政府批准成立了由阳春市政府办公室副主任尹**担任组长，市应急管理局局长李**、市交通运输局局长叶**、市公安局党委副书记、政委许**担任副组长,成员由市公安局、市应急管理局、市交通运输局、市司法局、市人社局、市总工会、市卫健局和八甲镇政府等单位派员组成的阳春市“1·27”交通事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，紧紧围绕“人、车、路、管理、监管”等关键要素，注重发挥各部门职能作用，运用科学手段分析论证，认真负责查清事故情况，坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
按照阳春市粤运朗日公共汽车有限公司的出车计划，2021年1月27日，驾驶员柯**有4次出车任务，分别是8时整八甲至阳春、11时40分阳春至八甲，14时八甲至阳春，17时15分阳春至八甲，每一趟平均需要约1小时40分。当日早上约8时，柯**驾驶粤Q08939D新能源动力公交车，按照规定的线路时间从阳春汽车客运站八甲分站出发到阳春客运站，11时40分从阳春客运站出发到阳春汽车客运站八甲分站，13时20分，柯**到达阳春汽车客运站八甲分站稍作休息为14时发车做准备。13时40分，柯**驾驶粤Q08939D在八甲站出入口站外停车上客，至14时，公交车陆续上来乘客7人（吴**、林**、蓝**、黄**、王**、邓**、邱**）。
14时许，柯**启动粤Q08939D公交车出发将开往阳春，突然看见行人杨**经过车头左前方，柯**顿时惊慌失措，误将动力电门板当做刹车制动板，操作不当，导致车速加快冲向猪肚河混凝土护栏，车辆撞毁护栏（宽3.4米）后坠入猪肚河内，同时把行人杨**撞落河中困于车底。由于当时猪肚河河水不深（不足50厘米）且河中多软淤泥，事故共造成驾驶员柯**、行人杨**及7名乘客共9人不同部位受伤（头部、胸部、背部、脚部），车辆损坏。
事故发生后，柯**用手机向车队长报告情况并报警。阳春市公安局交警大队三甲中队值班民警接警赶赴现场，发现八甲汽车客运站前面路段的河道位置有一辆粤Q08939D新能源公共汽车坠落并横跨在河道内，驾驶员和乘客被困车内，车上人员都有不同程度的受伤。阳春市委、市政府接报后高度重视，市委书记、市长李**同志立即作出指示，要求迅速抢救伤员、安抚群众，并委派市委常委、常务副市长黄**同志立即带领应急管理、公安、交通运输、卫生健康、消防救援和八甲镇政府等单位人员赶赴现场开展救援。市各部门在当地群众的配合下，将车内人员和车后方被困人员杨**全部救出，驾驶员柯**和车内7名乘客还有被困车底人员杨**送往八甲镇卫生院进行观察治疗，随后又转到阳春市人民医院。事故人员送往医院后，事故车辆吊起并转运至安全地带，道路交通秩序恢复，事故现场应急处置结束。
阳春市政府对事故高度重视，指示有关部门认真协调做好事故的善后工作。一是要求切实做好伤者及其家属的安抚工作；二是成立阳春市“1·27”交通事故调查组，对事故进行全面调查；三是积极开展善后调解赔付工作。
目前保险尚未完成理赔，由于安抚及时，措施到位，伤者及其家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素。
（一）事故车辆情况和车辆检测情况
粤Q08939D新能源大型普通公共汽车，白、绿色，车长8.5米，核载59人。车辆所有人:阳春市粤运朗日公共汽车有限公司，登记住所:广东省阳春市*****，车辆状态:正常，车辆保险:中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司，交强险单号:1041876390**，商业险单号:104187639**，道路客运承运人保险单号:1041876390102**。
粤Q08939D新能源汽车经阳春市城镇汽车检测站检验，结果为车辆制动系、转向系、灯光系和其他安全设备因车辆损坏，无法起动，无法进行检验。
（二）事故车辆驾驶人基本情况和酒精呼气、毒品测试
柯**，男，1970年06月10日出生，户籍地址:广东省阳春市**，驾驶证号码:441*****(准驾:A1A2E)，从业资格证号：441722*****，从业资格证类别：客运，从业资格证有效期至2026年12月，大客驾龄21年。2008年10月进入阳春市粤运朗日公共汽车有限公司驾驶客车，一直都驾驶乡镇专线燃油公交车，2021年1月20日开始驾驶新能源动力公共汽车。
经对柯**进行酒精呼气测试，结果显示为Omg/100m1，没有涉嫌酒后驾驶;同时对驾驶员柯**采集尿液进行毒品检验，结果显示为阴性，没有涉嫌毒驾。
被撞行人：
1.杨**，女，20**年**月**日出生，户籍地址:广东省阳春市**，身份证号码:****。
事发时车上有7名乘员：
1.吴**，男，19**年**月**日出生，户籍地址:广东省阳春市**，身份证号码:*****。
2.林**，男，19**年**月**日出生，户籍地址:广东省阳江市**，身份证号码:******。
3.蓝**，女，19**年**月**日出生，户籍地址:广东省阳春市**，身份证号码:*****。
4.黄**，女，19**年**月**日出生，户籍地址:广东省阳春市**，身份证号码:****。
5.王**，男，19**年**月**日出生，户籍地址:广东省阳春市**，身份证号码:*****。
6.邓**，女，19**年**月**日出生，户籍地址:广东省阳春市**，身份证号码:*****。
7.邱**，女，19**年**月**日出生，户籍地址:广东省阳春市**，身份证号码:****。
据阳春市公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》（第4417811202100**号），柯**驾驶机动车没有按照操作规范安全驾驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款的规定，是导致事故发生的全部过错，无证据证明杨**、吴**、林**、蓝**、黄**、王**、邓**、邱**有导致事故发生的过错。根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条的规定，柯**承担事故的全部责任，杨**、吴**、林**、蓝**、黄**、王**、邓**、邱**不承担事故责任。
根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）有关重伤界定标准，事故9名伤者的伤害程度未构成重伤，全部为轻伤：
1.柯**（粤Q08939D号车司机），男，50岁，广东省阳春市河西人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
2.邓**（粤Q08939D号车乘客），女，54岁，广东省阳春市八甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
3.吴**（粤Q08939D号车乘客），男，71岁，广东省阳春市八甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
4.王**（粤Q08939D号车乘客），男，87岁，广东省阳春市八甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
5.林**（粤Q08939D号车乘客），男，62岁，广东省阳江市江城区人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
6.黄**（粤Q08939D号车乘客），女，40岁，广东省阳春市河口镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
7.蓝**（粤Q08939D号车乘客），女，37岁，广东省阳春市八甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
8.邱**（粤Q08939D号车乘客），女，78岁，广东省阳春市三甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
9.杨**（行人），女，17岁，广东省阳春市八甲镇人，经阳春市人民医院诊断为软组织挫伤，属轻伤。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约15万元。
1.事故路段情况
（1）事故发生地点现场位于广东省阳春市八甲镇阳春汽车客运站八甲分站站前路段，道路呈东西走向，东往八甲镇徐屋路方向，西往G325国道方向，水泥路面，道路宽8.4米，白天，干燥，视线良好。
图1 事故路段情况
（2）事故发生时，事故车辆朝南方向行驶，车辆与行人杨**发生碰撞地点与河道边混凝土护栏距离为17米，车站出入口与河道边混凝土护栏距离为17.6米。事故道路路面与猪肚河河面高差为5.5米，猪肚河河面宽度为10.6米，当时河水深度低于0.5米。
2.事故车辆停车位置
发生事故后，粤Q08939D新能源公共汽车坠落八甲客运站前路段河道内，车辆车身南北向，横卡河道，车头面向南。
图2事故车辆停车位置
3.事故车辆痕迹
粤Q08939D新能源公共汽车车前面大灯损坏，前护板损坏脱落，有碰撞新痕。
图3事故车辆情况
4.事故现场痕迹
现场无刹车痕迹和擦地痕迹，河道侧混凝土防护栏被撞毁。
5.事故形态
经对现场痕迹和车体痕迹进行综合分析，该起事故的形态为：一起新能源公共汽车撞毁猪肚河混凝土护栏坠入河中，致使1名驾驶员和车上7名乘客及1名路人共9人受伤的道路交通事故。
6.行人被撞到猪肚河护栏事故车辆速度
据云智通数据显示，事发时段（2021年1月27日14时01分57秒至14时02分05秒）粤Q08939D新能源公共汽车最高速度为11km/h，行人被碰撞瞬间车速为11km/h。
7.事故车辆监控数据情况
粤Q08939D新能源公共汽车监控数据正常，阳春市粤运朗日公共汽车有限公司有完整的车辆动态监控记录。
1.涉事单位基本情况
阳春市粤运朗日公共汽车有限公司。统一社会信用代码：91441***。经营范围：县内班车客运；公共客运；行包运输代理；洗车服务；站场租赁；零售：食品、五金交电、日用百货、烟草制品；机动车驾驶员培训；电动汽车充电服务。成立日期：1993年03月24日；类型：有限责任公司（法人独资）；地址：阳春市**；注册资本：人民币壹拾伍万元；法定代表人：谭军兵。《中华人民共和国道路运输经营许可证》情况，证号：粤交运管许可阳字4417**号，证件有效期至2029年12月31日。公司有客运车辆共100台，其中燃油车辆30台，新能源车辆70台，有员工约700人。公司共设置安全科、经营科、车务科、客运服务科等9个组织机构。
阳春市粤运朗日公共汽车有限公司公共汽车运营批复及经营协议：《阳春市交通运输局关于延伸⑤路公共汽车线路终点站至八甲汽车客运站的批复》（春交复〔2021〕3号）和《阳春市城市公共汽车区域特许经营协议》（合同编号：**）。
阳春汽车客运站八甲分站属于阳春市粤运朗日公共汽车有限公司下属机构。
2.交通管控情况
阳春市交通运输局负责阳春市路政、运政管理，负责货运车辆非法超限超载治理工作。阳春市交通运输局积极开展道路交通安全宣传教育；定期开展交通运输行业安全生产教育培训；制定年度安全生产工作计划和日常检查计划并按计划开展工作，定期到客运单位进行执法检查，24小时不定时对辖区内各路段进行非法营运、超载超限、路政执法、维修企业检查；不定期联合交警等有关部门上路执法；使用视频监控系统，24小时对重要路段道路运输情况、源头单位货物装载情况进行监管。阳春市交通运输局正确履行了工作职责。
阳春市公安局交通警察大队三甲中队（以下简称三甲中队）。事发路段属三甲中队管控。为加强路面管控和现场交通违法行为查处打击力度，三甲中队落实联勤联动工作制度，大力开展交通整治工作：一是制定路警联勤工作机制，实行错峰巡逻；二是加强视频监控、路面动态管控；三是每月联合交通、路政等相关部门开展路面联合执法；四是加强路面巡逻管控。事发当日，三甲中队勤务巡逻安排合理，且在阳春市“1·27”交通事故中的接警处警等工作处理得当，正确履行了工作职责。
经调查认定，粤Q08939D新能源公共汽车驾驶员柯**驾驶技术不熟练，因避让行人，误将动力电门板当刹车制动板，操作不当，导致车辆失控撞毁猪肚河混凝土护栏坠入河中，是事故的直接原因。
1.阳春市粤运朗日公共汽车有限公司对从业人员安全生产教育和培训流于形式，没有完善相关规定对从业人员开展三级安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，致使新能源动力公共汽车驾驶员柯**安全生产教育和培训不合格，在驾驶技术不熟练的情况下上岗作业。
2.阳春汽车客运站八甲分站没有执行阳春市粤运朗日公共汽车有限公司制定的安全生产管理规定和制度，没有及时排查生产安全事故隐患，对站场现场管理监督不到位，未及时发现并阻止柯**驾驶粤Q08939D新能源动力公共汽车不在规定的上落区而在车站出入口上客。
调查认定，阳春市“1.27”交通事故是一起生产经营性道路交通事故。
该起事故未造成人员重伤，直接经济损失较少，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条有关规定，该起事故尚未达到“一般事故”等级。
阳春市“1.27”交通事故暴露出客运驾驶员岗前培训不严、客运站场监管不到位的问题，相关单位要深刻吸取教训，加强驾驶员安全操作规程和安全教育培训，加强客运站场监管。
1.阳春市粤运朗日公共汽车有限公司
阳春市粤运朗日公共汽车有限公司对从业人员安全生产教育和培训流于形式，没有按照相关规定完善三级安全教育培训，未完善对从业人员开展三级安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，致使新能源动力公共汽车驾驶员柯**安全生产教育和培训不合格，在驾驶技术不熟练的情况下上岗作业，涉嫌违反了《生产经营单位安全培训规定》第十二条[1]和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[2]的有关规定，建议由阳春市交通运输管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款[3]的规定对阳春市粤运朗日公共汽车有限公司另行依法处理。
2.阳春汽车客运站八甲分站
阳春汽车客运站八甲分站没有执行阳春市粤运朗日公共汽车有限公司制定的安全生产管理规定和制度，没有及时排查生产安全事故隐患，建议由阳春市粤运朗日公共汽车有限公司对阳春汽车客运站八甲分站进行处理。
1.柯**
粤Q08939D新能源公共汽车驾驶员柯**，男，51岁，广东省阳春市**人，身份证号码**。柯**因驾驶技术不熟练，因避让行人，误将动力电门板当做刹车制动板，操作不当，导致车辆失控冲坏猪肚河围栏坠入河中，是造成事故的主要原因，建议由阳春市粤运朗日公共汽车有限公司依照公司内部相关管理规定进行处理。
2、谢**
阳春市粤运朗日公共汽车有限公司安全科科长谢**，男，45岁，广东省阳春市**人，身份证号码**。谢**未正确履行职责，未按规定对粤Q08939D新能源公共汽车驾驶员柯**开展安全生产教育和培训，致使柯**操作驾驶技术不熟练，是造成事故的间接原因，建议由阳春市粤运朗日公共汽车有限公司依照公司内部相关管理规定进行处理。
3.苏**
阳春市粤运朗日公共汽车有限公司安全科第三分队队长苏**，男，58岁，广东省阳春市**人，身份证号码**。苏**未正确履行职责，未按规定对粤Q08939D新能源公共汽车驾驶员柯**开展安全生产教育和培训，致使柯**操作驾驶技术不熟练，是造成事故的间接原因，建议由阳春市粤运朗日公共汽车有限公司依照公司内部相关管理规定进行处理。
4.曾**
阳春汽车客运站八甲分站站长曾**，男，56岁，广东省阳春市**人，身份证号码**。曾**未正确履行职责，没有执行阳春市粤运朗日公共汽车有限公司的安全生产管理规定和制度，没有及时排查生产安全事故隐患，对站场现场管理缺乏落实监督，是造成事故的间接原因，建议由阳春市粤运朗日公共汽车有限公司依照公司内部相关管理规定进行处理。
5.黄**
阳春汽车客运站八甲分站站管员黄**，男，45岁，广东省阳春市**人，身份证号码**。黄卫东事发当天作为站管员履职监管不到位，未阻止及监管驾驶员柯**驾驶粤Q08939D新能源动力公共汽车在车站出入口上客，没有督促客运车辆到站规定的上落区上落客，是造成事故的间接原因，建议由阳春市粤运朗日公共汽车有限公司依照公司内部相关管理规定进行处理。
为汲取本次交通事故的教训，防止类似事故的发生，针对本次事故的实际情况，提出以下建议：
1.认真落实安全生产主体责任，认真落实相关法律法规，建立健全安全管理机构，建立健全并落实安全生产管理制度、岗位操作规程、应急救援预案、隐患排查治理制度、教育培训计划等。
2.加强运营安全管理，及时排除安全隐患，确保车辆安全运行。一是要认真开展车辆安全性能及运营隐患排查治理，严禁车辆带病运行，同时加强车辆动态监控，及时纠正不安全驾驶行为。二是加强对运营站场监督管理，严禁客运车辆在非规定的上落区上落客。三是加强线路安全隐患排查，严禁车辆恶劣天气途径地质条件不良路段运行。
3.扎实开展从业人员安全生产培训教育。一是要加强从业人员安全操作规程及安全教育培训，保证从业人员具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能。二是要开展警示教育，通过播放典型交通事故的视频等，警示从业人员遵守道路交通法律法规，提高安全生产意识。
要切实履行行业监管责任，落实管行业必须管安全的相关要求，督促企业认真落实安全生产主体责任，加大隐患排查整治力度，加强道路交通运输安全监管，并跟踪督促企业落实各项整改措施。
阳春市“1·27”交通事故调查组
（代章）
2021年4月15日
[1]《生产经营单位安全培训规定》第十二条：“加工、制造业等生产单位的其他从业人员，在上岗前必须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育。 生产经营单位应当根据工作性质对其他从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能。”
2《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。······”
3 《中华人民共和国安全生产法》第九十四条：“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：······（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；······”
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