阳春市“5·22”装修工人死亡事故调查报告
2021年5月22日15时30分许，在阳春市春湾镇龙宫酒店第二层西侧一房间内发生了一起装修工人在进行室内墙体拆除过程中因施工工具操作不当，造成腹部内脏出血倒地昏迷，后经医护人员抢救无效死亡事故（以下简称为阳春市“5·22”装修工人死亡事故）。
事故发生后，阳春市春湾镇中心卫生院，春湾镇派出所、春湾镇人民政府等部门有关人员相继到达现场开展救援处置工作。
为及时、准确查清事故经过、原因和损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任人依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2021年5月31日，阳春市政府依法成立了阳春市“5·22”装修工人死亡事故调查组（以下简称阳春市“5·22”装修工人死亡事故调查组），并由市府办副主任担任组长，市应急管理局、市住房和城乡建设局相关领导担任副组长，成员由市应急管理局、市住房和城乡建设局、市公安局、市司法局、市总工会、市人社局、春湾镇人民政府等单位人员组成。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，注重发挥各部门职能作用，运用科学手段分析论证，认真负责查明事故情况，坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
阳春市春湾镇龙宫酒店（以下简称:“龙宫酒店”），地址：阳江阳春市春湾镇。统一社会信用代码:9244178MA55xxxxx；类型：个体工商户；注册日期：2020年12月22日；经营范围：餐饮服务、旅业服务、烟草与酒的售卖。龙宫酒店因年久失修，2007年至今一直生意不景气，现国家大力鼓励推行乡村生态旅游政策，春湾镇旅游业日益红火，游客越来越多，对住宿的需求量日益增长。为此，龙宫酒店法定代表人孙xx打算将龙宫酒店重新修缮改造，以全新面貌吸引游客光顾入住。龙宫酒店于2021年年初投入重新修缮改造，直到事故发生，由于处于修缮改造期间尚未对外营业，酒店没有雇请服务员工。
龙宫酒店因需重新修缮改造，酒店法定代表人孙xx将墙体拆除项目交给其弟弟孙xx负责，孙xx又将该墙体拆除项目承包给何xx有，双方以工程量太小为由，总工程量约200平方米，没有签订承包合同和安全生产管理协议，双方口头上约定拆除墙体按实测面积每平方米25元包清运计算。何xx有先后找来何xx、赖xx、温xx等人，上述四人一同参与龙宫酒店二楼墙体拆除项目，工作报酬4人按工作天数分配。
1.孙xx。女，58岁，汉族，广东阳春人，身份证号码：44178119630401xxxx，家庭住址：广东省阳春市春城。从2007年开始在阳春市春湾镇龙宫酒店担任主要负责人兼酒店法人代表。
2.孙xx。男，52岁，广东阳春人，群众，身份证号码：44072719690419xxxx，家庭住址：广东省阳春市马水镇。没有固定职业。与龙宫酒店法定代表人孙xx是姐弟关系，负责龙宫酒店墙体拆除工作管理，何xx有等4人均由他招募。
3.何xx。男，60岁，广东阳春人，汉族，群众，身份证号码：44072719610408xxxx。家庭住址：广东省阳春市春湾镇。从2015年开始从事泥水工行业，事故发生时与温xx同为现场施工人员，曾有多次与温xx一起工作的经历。
4.何xx。男，56岁，广东阳春人，汉族，群众，身份证号码：44072719650107xxxx，家庭住址：广东省阳春市春湾镇。从2020年开始从事泥水工行业，事故发生时何xx正在龙宫酒店二楼西侧施工，也是何xx与赖xx在事故发生后将温xx抬到龙宫酒店一楼大厅的。
5.赖xx。男，57岁，广东阳春人，汉族，群众，身份证号码：44178119640905xxxx，家庭住址：广东省阳春市春湾镇。一直从事泥水工行业，事故发生时赖xx和何xx一起正在龙宫酒店二楼西侧施工，也是何xx与赖xx在事故发生后将温xx抬到龙宫酒店一楼大厅的。
6.温xx（死者）。男，55岁，广东阳春人，汉族，家庭住址:阳春市春湾镇，身份证号码：44172219660622xxxx。所在单位是阳春市公路局卫国道班，在卫国道班中属于高级养护工。
阳春市春湾镇龙宫酒店与何xx有等人没有签订书面装修拆除项目相关合同；也没有签订过安全生产管理协议；只是孙xx与何xx有等人有过口头上的协议，约定拆除费用按实测面积每平方米25元包清运来计算，需要拆除墙体共约200平方米。
龙宫酒店装修拆除项目总需要拆除面积约200平方米，根据《建筑工程施工许可管理办法》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第42号）第二条及《广东省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知》：“2019年9月1日起，工程投资额在100万元以下（含100万元）或者建筑面积在500平方米以下（含500平方米）的房屋建筑和市政基础设施工程，可以不申请办理施工许可。”的规定，龙宫酒店装修拆除项目可以不申请办理施工许可手续。
1.现场作业情况：据调查，龙宫酒店墙体装修拆除是要拆除龙宫酒店二楼部分墙体，拆除前龙宫酒店没有作出相关计划，没有制定具体的施工方案。现场施工的主要防护措施是龙宫酒店有提供安全帽、防护手套（据相关规定，拆除施工应当有防护面罩、安全带、耳塞及安全帽），但管理人员没有对防护用品做出使用要求，当天温xx和何xx有工作期间没有佩戴安全帽（由于天气较热，加上空气流通不畅）。施工现场没有设置安全警示标志，也没有制定相关装修拆除操作规程，（见图1）。
图1 施工现场未设置操作规程、安全警示牌
2.现场拆除步骤：拆除墙体的步骤是使用电镐从上而下，每个房间需要拆除面积大约是十几平方米，需要拆除总面积约200平方米。
3.事故发生当天现场环境状况：事故发生当天下午施工地点是阳春市春湾镇龙宫酒店二楼西侧，当时天气温度比较高，达30摄氏度以上（室外34摄氏度以上），室内空气流动较差，体感闷热，空气中灰尘弥漫。
4.事故现场情况：事故发生地点位于阳春市春湾镇的龙宫酒店内，事故发生区是龙宫酒店二楼西侧。其中卫生间边上的墙体为墙体A，温xx上午已将其拆除三分之二，下午至事故发生期间温xx已将其拆除完毕；墙体A左侧是房间与外面楼梯走廊之间的墙称墙体B，高度大约2米，也是下午温xx需要拆除的施工目标，墙面凹凸不平，下午温xx已将其拆除完毕。施工现场已拆除的墙体A、B（见图2）。
图2 墙体A、B已经拆除现场位置
5.现场作业使用工具：电镐，脚手架，木梯、手锤。其中，温xx所使用的电镐基本参数：型号：T-8125A。额定电压220V~，额定频率：50/60Hz，功率：3600W，额定冲击次数：2800r/m，钻头工作方式有旋转和锤击，电镐的作用主要有开凿和钻孔两种功能（见图3）。
图3 温xx在施工现场使用的电镐等工具
6.温xx休克跌倒位置：温xx完成拆除后，准备去休息一会走几步后胸腹腔脏器出血休克昏迷倒地位置（见图4）。 
图4 温xx胸腹腔脏器出血休克跌倒位置
（六）公安部门对死者温xx的尸体检验情况
2021年5月22日，阳春市公安局法医在阳春市春湾镇龙宫酒店一楼大厅对死者温xx（男，身份证号码:44172219660622xxxx，住址:阳春市春湾镇道班宿舍）进行尸表检验。
据尸表检验所见，死者温xx体表检见多处挫伤及擦伤，符合被钝物作用所致。死者温xx口唇粘膜、颈部未见损伤，球睑结膜未见出血点等窒忠征象，尸表未见抵抗伤及控制性损伤，结合现场勘验及调查情况，应可排除他杀。死者温xx眼结膜、口唇、指甲苍白，提示有明显失血征象，结合其体表未检见致命伤外伤、未检见开放性创口。根据上述尸体表面情况分析认为：温xx符合被钝物作用体表导致胸腹腔脏器大出血致失血性休克死亡。
阳春市春湾镇龙宫酒店因年久失修，2007年至今一直未能正常开业经营，现国家大力鼓励推行乡村生态旅游政策，春湾镇旅游业日益红火，游客越来越多，对住宿的需求量日益增长。为此，龙宫酒店法定代表人孙xx打算将龙宫酒店重新修缮改造，以全新面貌吸引游客光顾入住。
孙xx将龙宫酒店墙体拆除项目交给其弟弟孙xx负责，孙昭检又将该墙体拆除项目承包给何xx，双方因工程量太小为由，没有签订承包合同和安全生产管理协议，双方口头上约定拆除墙体按实测每平方米25元包清淤计算，总共需要拆除的墙体面积约为200平方米。
何xx有先后找来何xx、赖xx、温xx等人一同参与龙宫酒店二楼墙体拆除项目，工作报酬4人按工作天数分配，温xx施工期间所使用的电镐和连接电缆线由温xx自行携带。
5月22日下午14时10分许，施工人员温xx自带电镐和连接电缆来到阳春市春湾镇龙宫酒店准备施工，何xx有安排其拆除酒店二楼西侧一房间墙体。当时室内温度30摄氏度以上（室外温度34摄氏度以上），闷热，空气流动性差，空气中灰尘弥漫，不适合室内施工作业。事发前，酒店二楼现场施工人员有何xx有、何xx、赖xx和温xx四人，其中赖xx和何xx共同在一个施工点拆除墙体，何xx有和温xx同在二楼西侧与楼梯走廊边上的房间内施工，他们两个人是背向施工。
温xx拆除目标是二楼西侧卫生间的墙体A（上午已拆除三分之二，约剩65厘米高）和左侧靠近走廊的墙体B（墙体较高大约2米，墙面凹凸不平）。温xx在接好电缆线后，插上电镐，确定通电正常使用之后，站在木梯子上左手架电镐前端，右手握紧电镐后部位，按着启动开关，将钻头慢慢靠近墙体。由于墙体较高，墙面凹凸不平，电镐在墙面上难找到吻合的切入点钻头不断在墙面打转，无法钻进墙体，温xx仗着自己平时拆墙的经验，电镐越是无法钻进墙体，温xx就越使劲，加上电镐与墙体接触中产生的后助力，导致温xx身体失去平衡，连同电镐失衡一起向前倾撞到墙体上，胸腹重重地与墙体发生碰撞。
这时温xx赶忙在地面上爬起来，重新扶好梯站稳后摸摸胸口、头部等位置，发现身上没有出血和淤青的地方，于是停下来休息一会后接着继续施工。至15时30分许，温xx使用电镐将二楼西侧那房间墙体A、B拆除完毕后，正准备找个地方休息，刚走几步突然跌倒在地，刚跌倒时他还“哎呦、哎”地叫了两声。何xx有发现温xx躺在地上没有动弹，当时比较心慌，随即呼喊何xx、赖xx过来帮忙，同时拨打120救援和通知孙xx过来。何xx和赖xx过来后把温xx抬到龙宫酒店一楼大厅处等待救援。
2021年5月22日15时30分许，阳春市春湾镇中心卫生院接到阳春市春湾镇龙宫酒店内出现装修工人昏迷倒在地上的求救信息。刚好有救护车完成了救治任务经过附近，阳春市春湾镇中心卫生院急救中心立刻向这辆救护车发送去救助信息。救护车于15时33分许到达事故现场，在龙宫酒店一楼大厅处展开救援，莫xx医生初步诊断心肺呼吸骤停，马上作出予开放静脉通道（补液）、心肺复苏、保持呼吸道通畅，使用血管活性药物（肾上腺素）等抢救措施。持续抢救至16时10分，温xx抢救无效死亡。在医务人员为温xx抢救期间，市应急管理局、市公安局法医、春湾镇人民政府、春湾镇派出所等有关部门人员相继抵达事故现场并维护现场秩序、勘查事故现场、拍摄取证等，法医在现场进行尸体体表检验、记录。至16时30分许，现场处置完毕，相关人员（赖xx、何xx、何xx有等）被传唤到派出所做笔录。
事故造成一名人员死亡。死者温xx，男，55岁，身份证号码：44172219660622xxxx，家庭住址：阳春市春湾镇道班宿舍，是阳春市公路局卫国道班的职工，与何xx、何xx、赖xx等人在龙宫酒店进行装修拆除项目工作，因在施工过程中使用电镐时操作不当，且施工过程未佩戴劳动防护用品和未采取安全防护措施，造成腹部内脏出血，经抢救无效死亡。
目前统计到的直接经济损失约15万元。其中家属已获得丧葬费15万元，其他赔偿还在协商中。
温xx在作业过程中，使用施工工具时操作不当，未佩戴劳动防护用品和没有做好安全防护措施是造成事故发生的直接原因：一是使用电镐时操作不当，用力过度没有保持身体平衡导致身体冲撞到墙体上，造成腹部内脏出血；二是安全意识薄弱，未意识到身体撞击墙体有可能带来的危害，站在梯子上工作或高处作业应做好防高空坠落措施，梯子应有人员扶持；三是在施工过程中未使用拆除施工安全防护用品（拆除施工应当有防护面罩、安全带、耳塞及安全帽等防护用品），未佩戴安全帽（龙宫酒店已提供安全帽）。
造成事故发生的间接原因有：一是龙宫酒店违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ-147-2016）中6.0.3要求：拆除施工前，必须对施工工作人员进行书面安全技术交底，且应有记录并签名确认；二是龙宫酒店未履行安全生产管理职责，未设置安全生产管理机构或者配备专职或兼职安全生产管理人员；未制定安全生产规章制度和操作规程，未对施工人员进行岗位操作规程和安全操作技能的教育和培训；虽然已经提供了部分劳动防护用品（安全帽），但未能依法监督、教育施工人员去佩戴和使用劳动防护用品；没有制定相应的应急救援预案。
经调查认定，阳春市“5·22”装修工人死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
（一）龙宫酒店落实安全生产主体责任情况
龙宫酒店未与施工人员进行书面安全技术交底，未作应有记录和签名确认，违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ-147-2016）中6.0.3要求；龙宫酒店未履行安全生产管理职责，未设置安全生产管理机构或者配备专职或兼职安全生产管理人员；未制定安全生产规章制度和操作规程，未对施工人员进行岗位操作规程和安全操作技能的教育和培训；龙宫酒店虽然已经提供了部分劳动防护用品（安全帽），但未能依法监督、教育施工人员去佩戴和使用劳动防护用品。龙宫酒店没有制定酒店装修拆除项目应急救援预案。综上，龙宫酒店没有正确履行生产经营单位安全生产主体责任。
（二）其他部门履职情况
1.春湾镇综合行政执法办公室 根据《中共阳春市委办公室阳春市人民政府办公室关于印发《中共阳春市春湾镇委员会、阳春市春湾镇人民政府职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知》（春办发〔2020〕9号）的规定，春湾镇综合行政执法办公室的主要职责是：统筹负责辖区综合行政执法工作。按照有关法律规定在辖区范围内相对集中行使行政处罚权，负责市政府及其工作部门依法授权或委托相关部分的行政执法以及行政管理工作。承担土地、矿产等资源和城乡规划、测绘方面的动态巡查及监测任务；承担综合行政执法委员会日常工作。主要抓好依法整治春湾镇违法用地、违法建设行为，2020年至2021年拆除违规建设面积6870平方米；积极开展查处无证无照经营专项行动，从2021年5月24日至6月8日查处无照经营7户，积极引导帮助企业办理证照3户；同时综合行政执法办公室依法规范执法行为取得良好成效。综上，春湾镇综合行政执法办公室已正确履行了综合行政执法办公室的工作职责。
2.阳春市住房和城乡建设局工程质量安全监督股根据《中共阳春市委办公室阳春市人民政府办公室关于印发《阳春市住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知》（春办发〔2020〕9号）的规定，阳春市住房和城乡建设局负责全市住房制度改革和发展、全市房地产业管理、全市建筑市场监督管理、全市城市和乡村建设指导、建设科技发展规划、人才发展规划、指导开展全市人民防空组织指挥、建设和管理工作。该局作为建筑行业主管部门，相关股室及下属单位日常加强对建筑企业进行业务指导和安全检查。该局工程质量安全监督股对全市在建房屋市政工程；采取查资料看现场的方式进行检查；检查频次计划每季度开展一次建筑施工质量安全检查，春节、五一及国庆等重大节假日期间开展安全生产专项检查，按照上级要求开展安全生产专项检查，日常自行开展巡查；制定年度执法计划加强安全生产隐患排查整治。综上，阳春市住房和城乡建设局依照“管行业必须管安全、管业务必须管安全”和“一岗双责”的安全生产职责，履行了相应的监管职责。
3.公路局卫国道班 国家明文规定：公职人员不得在单位外进行兼职。阳春市公路局春湾养护队卫国道班在日常员工管理上是明文禁止干部职工外出兼职的，也曾多次会议强调干部职工禁止参加一切与本职工作无关或带有营利性质的工作。阳春市公路局春湾养护队卫国道班已正确履行管理职工方面的管理职责。（温xx5月22日（星期六）参与龙宫酒店墙体拆除不是在公路局卫国道班正常上班时间，属于私人行为。卫国道班无发现、无法阻止其行为的发生）。综上，公路局卫国道班已正确履行管理干部职工的职责。
温xx，阳春市公路局卫国道班职员。经何xx等人同意后在阳春市春湾镇龙宫酒店参与龙宫酒店装修拆除施工。温xx施工过程中未能采取有效的防护措施，没有佩戴安全帽、安全带、防护面罩及耳塞；在施工过程中使用施工工具电镐时操作不当，导致腹部内脏出血，经医务人员抢救无效死亡。对事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡不予追究责任。
阳春市春湾镇龙宫酒店。龙宫酒店未与施工人员进行书面安全技术交底，未作应有记录和签名确认，违反《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ-147-2016）中6.0.3[1]要求；龙宫酒店未履行安全生产管理职责，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；未制定安全生产规章制度和操作规程，未对施工人员进行岗位操作规程和安全操作技能的教育和培训；龙宫酒店虽然已经提供了部分劳动防护用品（安全帽），但未能依法监督、教育施工人员去佩戴和使用劳动防护用品；未制定酒店应急救援预案。鉴于该事故发生时间是2021年5月22日，2021年版《中华人民共和国安全生产法》的生效时间是2021年9月1日，根据《行政处罚法》第三十七条“实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、规章的规定。但是，作出行政处罚决定时，法律、法规、规章已被修改或者废止，且新的规定处罚较轻或者不认为是违法的，适用新的规定”的规定，因此该事故相应的违法行为应适用2014年版《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚。龙宫酒店上述行为涉嫌违反“《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第十七条和二十一条”有关规定，对事故发生负有责任，建议由阳春市应急管理局依照“《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订版）第一百零九条[2]”的规定对其作出处理。
各生产经营单位、各行业主管部门应当从本次事故中认真吸取教训，举一反三，落实好企业生产责任和政府监管责任，预防和杜绝类似事故发生。本次事故造成施工人员死亡的直接原因是温xx对施工工具的操作不当、安全意识薄弱，缺乏相关的操作安全知识，说明施工人员主管单位对员工的培训不到位，没有及时给每个施工人员施工前进行普及安全知识，在安全管理方面存在懈怠。
酒店管理层必须按照有关规定建立、健全酒店内部的安全生产责任制；应该具有组织制定酒店内安全生产规章制度和操作规程的法律意识；要加强现场检查，平时应当多督促、多检查酒店内的安全生产作业，及时消除生产安全事故隐患并记录在案；确定施工项目后必须与施工人员进行安全技术交底再正式开始施工；酒店方在给施工人员提供了劳动防护用品后，一定要监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用。
公路局卫国道班要加强对员工的管理力度，积极了解员工在闲暇时间的基本动向，杜绝再次出现在职员工外出兼职的情况出现。积极培养员工的法律意识，加强员工法制观念。
执法部门要依法加大执法力度对无报备的、无证经营和没有办理相关手续的施工场所进行依法查处，积极开展辖区内的建筑行业排查，建立在建项目清单；同时督促企业建立隐患清单，对清单上的项目多巡查、多检查并作相应记录；对于企业在职员工进行安全知识抽查、考核。
阳春市“5·22”装修工人死亡事故调查组
（代章）
2021年9月15日
1.《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ-147-2016）6.0.3要求：“拆除施工前，必须对施工工作人员进行书面安全技术交底，作应有记录和签名确认。”
2.《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求依法承担相应赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处以二十万以上五十万以下的罚款；……”
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