阳春市“1·27”机械伤害事故调查报告

　　2022年1月27日20时许，位于阳春市春城街道东沿江路2号广场游乐园（以下简称“阳春东沿江路2号游乐园”或者“游乐园”），发生了一起1名女童穿过防护栅栏进入游乐设施运行区域被正在运行的游乐设施太空穿梭机（俗称“小火车”）碰撞到，被卷入轨道轮卡住颈部拖行近1米，造成1名女童经抢救无效死亡的机械伤害事故，（以下简称阳春市“1·27”机械伤害事故）。

　　事故发生后，市委市政府领导高度重视并作出指示要求，要求妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不再发生类似事故。

　　为及时、准确查清事故经过、原因和损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任人依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2022年1月29日，阳春市政府依法成立了阳春市“1·27”机械伤害事故调查组，并由市府办副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市应急管理局、市住房和城乡建设局、市市场监督管理局、市文化广电旅游体育局、市公安局、市司法局、市总工会、市人社局、春城街道办等单位人员组成。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，注重发挥各部门职能作用，运用科学手段分析论证，认真负责查明事故情况，坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　一、事故基本情况

　　（一）相关单位基本情况

　　1.阳春东沿江路2号游乐园，见图1、2。该游乐园未依法办理工商营业执照，进行无证经营活动。该游乐园占地面积约三百平方，经营有蹦蹦床、碰碰车、太空穿梭（小火车）和充气城堡共四个项目。该游乐园由洪xx提供场地、游乐设施，刘xx负责该游乐园的日常运营。

　　图1 阳春东沿江路2号游乐园位置

　　图2 阳春东沿江路2号游乐园

　　2.阳春市双印房地产有限公司（简称“阳春双印公司”），统一社会信用代码：9144xx，注册地址：阳春市春城街道阳春大道218号xx；法定代表人：谭xx；公司项目负责人：潘xx。类型：其他有限责任公司，经营范围：房地产开发、销售。阳春东沿江路2号游乐园处于阳春双印公司工程项目敏捷金玥湾一期中，目前该项目已在2021年10月28日在阳春市建设工程质量监督站监督下通过质量验收，编号：〔2021〕098。

　　（二）关于涉事游乐园经营场地取得《资源互换合同》协议的情况说明

　　阳春双印公司项目营销人员[1]陈xx（2021年12月离职）通过与在恒生壹号广场运营的阳春市童牛儿童游乐园（统一社会信用代码：9244xx）沟通后，阳春市童牛儿童游乐园经营者洪xx与阳春双印公司项目负责人潘xxx签署《资源互换合同》，合同签署时间为2021年8月15日。《资源互换合同》协议约定，“甲方（阳春双印公司）免费提供23-25栋商铺前广场空地供[2]乙方（洪xx）作游乐场使用，并接通电源供给，其中电源供给为有偿提供，项目免费为其安装临时独立电表，乙方（洪xx）每月交纳相应电费。”乙方（洪xx）“免费提供其阳春市经营的游乐场(恒生广场游乐场、绵登广场游乐场)收银台处各1个广告位供甲方植入项目广告扇子、传单等广告物料使用。”其中试运营时间约定为2021年8月15日至2021年8月31日(为期17天)，正式运营时间约定为2021年9月11日至2022年4月30日(约8个月)。协议内也明确:“乙方（洪xx）须持证合法经营”“由乙方（洪xx）原因造成的人身、财产损失由乙方（洪xx）承担一切及经济责任，并赔偿给甲方（阳春双印公司）造成的所有损失”。

　　（三）事故发生前阳春东沿江路2号游乐园的经营情况

　　正式开始营业时间：2021年9月11日，每天营业时间：18:00至22:00。票价：一个座舱（两个座位）20元。该游乐园太空穿梭乘坐要求：八岁以下儿童需家长陪同下游玩，该游乐园太空穿梭游玩须知（见图3）。

　　图3  游乐园乘坐须知

　　该游乐园由刘xx负责游乐园的日常运营，当游乐园人流量多时洪xx另外请一名临时工来帮忙。该游乐园营业至事故发生（2022年1月27日）期间没有依法取得工商营业执照；刘xx是与厂家（郑州神工游乐设备有限公司）通过视频学习太空穿梭（小火车）的操作方法。

　　（四）相关人员基本信息

　　洪xx，广东阳春人，身份证号码：xx，男，汉族，高中文化水平，住址在广东省阳春市春城xx。是阳春东沿江路2号游乐园主要负责人。与阳春双印公司签署《资源互换合同》临时租赁阳春东沿江路2号游乐园场地，购来该游乐园二手游乐设备太空穿梭（小火车）进行经营，负责该游乐园规划设计，以及负责设备太空穿梭（小火车）的安装。刘xx经营该游乐园，负责日常运营管理。

　　刘xx，广东阳春人，身份证号码：xx，男，汉族，初中文化水平，现在住址：广东省阳春市春城xx。负责阳春东沿江路2号游乐园日常运营及太空穿梭（小火车）操作。刘xx负责日常运营管理。

　　谭xx（死者父亲），身份证号：xx，广东阳春人，男，汉族，高中文化水平，住址在广东省阳春市春城xx。

　　叶xx（死者母亲），身份证号：xx，广东阳春人，女，汉族，初中毕业，现住地址：广东省阳春市春城街道xx。

　　谭xx（死者），女，汉族，身份证号：xx，年龄2岁半，性格活泼，身体状况良好。

　　（五）事故现场情况

　　1.太空穿梭机运行区外围防护栅栏

　　图4 太空穿梭外围栅栏情况

　　栅栏材料由不锈钢圆管、方管组成，管与管间隙之间宽18cm，与地面间隙20cm，栅栏距地面高99cm（见图4），超出《游乐设施安全规范》（GB8408-2018）中7.8.1项[1]安全要求。栅栏由厂家（郑州神工游乐设备有限公司）配备太空穿梭（小火车）提供。

　　2.太空穿梭运行区（见图2），长16.7m，宽10.4m，占地面积约174m²；

　　3.太空穿梭双层8字形路轨，路轨长69.4m，路轨宽50cm，栅栏与太空穿梭运行轨道的距离是120cm；

　　4.太空穿梭座舱共11台，长130cm，宽80cm，前高81cm，后高88cm

　　5.座舱与座舱间距长70cm，每个座舱左右上下各2个车轮，共8个车轮，车轮直径10cm；

　　6.经调查和现场勘测与计算（见图5）：从最低运行基准面到轨道最高点的垂直距离为1.6米，从轨道最高点到乘客约束物支承面（座位面）的垂直距离为0.37米（7号车），二项合计为1.97米，即运行高度为1.97米。

　　　　图5 最大运行高度计算

　　（六）该游乐园太空穿梭（小火车）基本情况

　　该设备太空穿梭（小火车）是郑州神工游乐设备有限公司出厂的，由洪xx从春湾镇石林二手商家詹xx处购买获得。该太空穿梭（小火车）具有出厂合格证（见图4），具体出厂参数：运行高度是小于1.99米，运行速度小于1.99m/s，设备占地（长16米，宽8米），设备配置12车，最大乘坐24人，出厂日期：2021年04月29日。操作方式：操作台操控和遥控器操控。

　　图4 太空穿梭出厂合格证

　　（七）阳春市市场监督管理局复函情况

　　阳春市市场监督管理局《关于阳春市金玥湾房地产开发小区游乐园“太空穿梭”核定情况复函》（春市监函〔2022〕10号）说明，根据“1、游乐设施的出厂资料显示该台‘太空穿梭’游乐设施运行参数为:运行高度小于1.99米，运行速度小于1.99米/秒。”以及“2、……及我局执法人员现场核实情况，该游乐设施的运行高度为1.97米(运行高度:乘客约束物支承面(如座位面)距最低运行基准面的最大垂直距离，详见标准GB8408-2018，GB/T20306-2017第3.4项)”认定“该台‘太空穿梭’游乐设施不在特种设备目录范围之内，不纳入特种设备进行监管。”具体复函情况见图5：

　　图5  阳春市市场监督管理局复函

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年1月27日晚，临近春节，阳春东沿江路2号游乐园人流量增多，刘xx带着儿媳妇蒋xx开始营业，刘xx负责日常运营及太空穿梭（小火车）操作，蒋xx负责其他三个游乐项目经营。刘xx先启动太空穿梭（小火车）试运行一次，确定太空穿梭（小火车）没有故障后，正式开始当天的营业。

　　20时许，刘xx让刚进场的乘客坐好，经检查、确定乘客正确佩戴安全带后离开太空穿梭（小火车）运行区，检查确认运行区内没有人逗留，就锁好太空穿梭（小火车）栅栏，离开运行区到距离栅栏外1米区域，用遥控器启动太空穿梭（小火车）。刘xx看着太空穿梭（小火车）有序运转，当时周围有十几个人在安全防护栅栏外围观看太空穿梭（小火车）。

　　谭xx（死者）一家也在栅栏外围人群中观看，谭xx父母看到太空穿梭（小火车）外围有栅栏，认为周围环境不存在危险因素，麻痹对谭xx的安全看护监管意识，放松了对栅栏防护存在隐患的警惕。当太空穿梭（小火车）运行完一圈，第二圈刚开始运行时，谭xx父母发现谭xx突然穿过栅栏（间隙18cm，过宽）进入到太空穿梭（小火车）运行区（栅栏与太空穿梭运行轨道的距离是120cm）。刘xx发现谭xx时她已经被正在运行的太空穿梭（小火车）碰撞到，刘xx连忙按下太空穿梭（小火车）遥控器的停止键。由于太空穿梭（小火车）存在惯性作用，谭xx被轨道轮卡住颈部拖行约一米，太空穿梭（小火车）才停下来。

　　周围群众第一时间来帮忙抬太空穿梭（小火车）的座舱进行救援，但发现太空穿梭（小火车）的座舱底下用螺丝固定的，群众抬不开座舱。等到刘xx找来工具，大约用三分钟拧开螺丝，才将谭xx抱出。救出谭xx，谭xx父亲随即拨打报警电话，并拍下现场视频和照片后，父亲谭xx驾驶自己的微型货车和洪xx送谭xx去阳春市人民医院进行抢救，经过半小时抢救医务人员宣布抢救无效死亡。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，春城街道办事处、市公安局城北派出所及阳春双印公司人员等相关人员相继赶赴现场，维护现场秩序，勘查事故现场，拍摄取证，有序开展调查取证工作。

　　（三）善后处理情况

　　事故发生后，市委市政府领导高度重视，认真协调事故的善后处理工作。一是市委市政府领导作出指示要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人。并深刻吸取事故教训，做到举一反三，严防类似事故再次发生；二是阳春市政府立即组织市府办、市应急管理局、市住房和城乡建设局、市市场监督管理局、市文化广电旅游体育局、市公安局、市司法局、市总工会、市人社局、春城街道办等单位的相关人员成立“1·27”机械伤害事故调查组，对事故进行全面调查。

　　经济赔偿情况：事故相关方共赔偿死者家属75万元。经济赔偿到位，未造成社会不稳定因素影响。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者父母谭xx、叶xx在太空穿梭（小火车）围栏外观看时，没有履行好家长看护监护职责，使死者谭xx穿过存在安全防护缺陷的太空穿梭（小火车）安全防护栅栏（该游乐园太空穿梭（小火车）外围安全防护栅栏没有按照《游乐设施安全规范》（GB 8408-2018）中7.8.1项安全标准设置），是事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　洪xx未依法取得工商营业执照经营阳春东沿江路2号游乐园，未制定该游乐园规章管理制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，未组织该游乐园应急救援演练，未制定并实施该游乐园安全生产教育和培训计划，未进行隐患排查治理，未正确履行主要负责人职责。

　　（三）事故性质认定

　　经调查认定，阳春市“1·27”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、相关职能部门监管情况

　　春城街道办事处综合行政执法办公室（综合行政执法队）根据《中共阳春市春城街道工作委员会、阳春市人民政府春城街道办事处职能配置、内设机构和人员编制规定》（春办发〔2020〕5号），负责统筹负责辖区内公共服务、综合治理工作以及按权限负责辖区综合行政执法工作。另根据《阳江市人民政府关于镇（街道）实行综合行政执法的公告》（阳府告〔2020〕22号）、《阳春市人民政府关于镇（街道）实行综合行政执法起始时间的公告》（春府告〔2021〕1号）“查处无照经营行为的行政执法职权已于2021年2月1日起调整由镇街行使”。该街道办事处执行“无照经营行为的行政执法职权”的办公室为综合行政执法办公室（综合行政执法队），该办公室主要职责：“按权限责辖区内的综合行政执法工作。按照有关法律法规和上级政府授权在辖区范围内相对集中行使行政处罚权，负责市政府及其工作部门委托的行政执法以及行政管理工作。”关于洪xx在2021年9月至2022年1月期间无证经营行为，春城街道办事处综合行政执法办公室（综合行政执法队）没有及时依法查处到位，存在监管不到位。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　（一）建议给予行政处罚人员（1人）

　　洪xx 作为个人经营的阳春东沿江路2号游乐园主要负责人兼投资人，洪xx从2021年9月租赁阳春市东沿江路2号23-25栋商铺前广场后，未依法取得工商营业执照开始游乐园经营活动，涉嫌违反《无证无照经营查处办法》第七条[2]，建议由阳春市春城街道办事处综合行政执法办公室（综合行政执法队）依据《无证无照经营查处办法》第五条[3]、第六条[4]对其违法行为予以查处。洪xx在投资经营该游乐园时，没有制定该游乐园规章管理制度和操作规程；没有制定安全生产培训教育计划；没有制定应急救援预案；未进行隐患排查治理，及时消除生产安全事故隐患；没有组织应急救援演练；没有组织安全生产教育和培训；没有按《游乐设施安全规范》（GB8408-2018）中7.8.1项安全标准要求配置游乐园的安全防护栅栏（栅栏间隙18cm，距离地面的间隙为20cm，栅栏高度为99cm），涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十三条[5]，建议由阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十三条[6]及《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安全生产监督管理总局第13号令）第十九条第（一）项[7]的规定，依法对个人经营该游乐园投资人洪xx给予相应的行政处罚。

　　（二）建议作出书面检讨单位（1家）

　　春城街道办事处综合行政执法办公室（综合行政执法队）对洪xx在阳春市东沿江路2号广场无证经营违法行为未能及时发现并依法查处，存在监管不到位，建议向阳春市春城街道办事处作出书面检讨。

　　（三）建议由纪检监察机构给予处理人员（1人）

　　张xx 中共党员，春城街道办事处综合行政执法办公室（综合行政执法队）执法人员，负责辖区内市场监督的日常工作。张xx对辖区内巡查工作履职不到位，对洪xx无证经营游乐园行为未能及时发现并依法查处，存在监管失察，对事故发生负有责任，建议由有管理权限的阳春市春城街道纪检监察部门依纪依法给予张xx相应处理。

　　司法机关、纪委监委机关和公安机关如发现上述人员或其他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）落实安全生产“一岗双责”，严格履行监管职责

　　相关职能部门要从本次事故中吸取教训，举一反三，进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾越的红线，健全完善“党政同责，一岗双责、齐抓共管”“管行业必须管安全、管业务必须管安全”“行业主管部门直接监管、应急部门综合监管”的安全生产体系，层层落实安全生产管理责任，严格履行安全生产监管职责。同时，严格落实“四不放过”原则，督促落实责任单位和责任人的责任追究。

　　（二）加强对无证无照经营行为查处力度

　　春城街道办事处综合执法办公室要加大对无证无照经营行为查处力度，准确把握辖区范围内无证无照经营分布和数量情况，要加强市场监管，对社会从事个体经营、无严重社会危害的无证经营行为，要加强教育，积极引导其办证办照。

　　（三）压实游乐园安全生产主体责任，防止类似事故发生

　　市场监管部门要帮助游乐设施（特种设备）使用单位明确并深化安全管理责任主体意识，督促游乐设施（特种设备）使用单位落实企业主体责任，开展企业安全隐患自查自纠，建立健全游乐设施（特种设备）隐患自查自纠整治制度及台账。同时，对查实存在作业人员证过期、运行记录和维保记录不完善的，依法要求使用单位及时整改；未经检验和使用登记投入使用、无证操作等违法违规行为的，依法坚决打击、严肃查处，做到发现一处，查处一处，整改一处。

　　（四）建议阳春双印公司加强内部管理

　　要从本次事故中吸取深刻教训，完善内部安全生产职责体系，将公司内部管理规定落到实处。对公司内部开展安全生产检查自查自纠，及时消除安全隐患。加强经营场所巡查工作，完善各种经营活动审核机制，强化各种经营活动安全监督管理工作。

　　阳春市“1·27”机械伤害事故调查组（代章）

　　2022年3月23日

　　[1]《游乐设施安全规范》（GB8408-2018）中7.8.1项：“游乐设施周围及高出地面500mm以上的站台，应设置安全栅栏或其他有效的隔离设施。室外安全栅栏高度应不低于1100mm，室内儿童娱乐项目，安全栅栏高度应不低于650mm。栅栏的向隙和距离地面的间隙应不大于120mm。安全栏应设置为儿童不易攀爬的结构。工作人员专用通道或平台的栅栏除外。”

　　[2]《无证无照经营查处办法》第七条“经营者未依法取得许可且未依法取得营业执照从事经营活动的,依照本办法第五条的规定予以查处｡”

　　[3]《无证无照经营查处办法》第五条“经营者未依法取得许可从事经营活动的,由法律､法规､国务院决定规定的部门予以查处;法律､法规､国务院决定没有规定或者规定不明确的,由省､自治区､直辖市人民政府确定的部门予以查处｡”

　　[4]《无证无照经营查处办法》第六条“经营者未依法取得营业执照从事经营活动的,由履行工商行政管理职责的部门(以下称工商行政管理部门)予以查处｡”

　　[5]《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第二十三条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。有关生产经营单位应当按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件。安全生产费用在成本中据实列支。安全生产费用提取、使用和监督管理的具体办法由国务院财政部门会同国务院应急管理部门征求国务院有关部门意见后制定。”

　　[6]《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第八十八号）第九十三条“生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；”

　　[7]《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（安全生产监督管理总局第13号令）第十九条“个人经营的投资人未依照《安全生产法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款；”

　　需实名

　　需核实乙方是洪xx还是阳春市童牛儿童游乐园