阳春市“5·4”案件调查报告
2022年5月11日，市应急管理局收到群众来信反映：2022年5月4日下午，我市公民梁x在阳春市双滘镇黄江村委会大水坪附近山头溪边石头处死亡。经市公安局刑侦技术部门对梁x尸体和现场勘查，阳春市公安局双滘镇派出所于2022年5月17日作出排除刑事案件可能。（以下简称阳春市“5·4”案件）。
为及时、准确查清事故经过、原因和损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任人依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2022年8月12日，阳春市政府依法成立了阳春市“5·4”案件调查组，并由市府办副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市应急管理局、市水务局、市公安局、市司法局、市总工会、市人社局、双滘镇人民政府等单位人员组成。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，注重发挥各部门职能作用，运用科学手段分析论证，认真负责查明事故情况，坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
为贯彻省委省政府和市委市政府要求，让阳春市广大农村群众喝上“放心水”，根据《阳春市人民政府办公室关于印发阳春市农村集中供水全覆盖攻坚行动方案的通知》（春府办函〔2021〕79号）文，我市实施农村集中供水全覆盖攻坚行动。
项目名称：阳春市双滘镇黄江村委会集中供水全覆盖攻坚行动项目（以下简称“黄江村供水项目”）
工程地点、地理环境：位于双滘镇黄江村委会各自然村内。工程特点：给水管线全部位于浅丘地带，处于I级膨胀土区，地质条件差；地形起伏大，土方工程量大；管线多处与涵洞和污、雨水沟立交；部分管段从鱼塘下穿过，在阳春市双滘镇黄江村民委员会从东风渠下穿过，同时还多处穿越农房及厂房。施工现场属于野外施工。
2021年8月20日，阳春市双滘镇黄江村委会与阳江市聚贤劳务有限公司签订《阳春市农村集中供水全覆盖攻坚行动工程施工合同》（以下简称“施工合同”），与广东科能工程管理有限公司签订《水利工程施工监理合同》。
《施工合同》相关要求：1.黄江村供水项目工期，自2021年8月20日开工，2021年10月20日竣工，工期61天。2.工程保修期为壹年，自竣工验收合格日起计算。
2021年12月20日，黄江村供水项目已进行初验收，但由于存在水管水压不够、漏空供水流量小等原因，还需要进行维修维护整改。
黄江村供水水流程系统图 水源点：黄江村大水坪丹竹河飞沙河
（二）黄江村供水相关单位、人员情况
1.建设单位：阳春市双滘镇黄江村民委员会（以下简称“黄江村委”）。法定代表人（主要负责人）：陈x；机构类型：村民委员会；经济行业：村民自治组织。黄江村委有30个自然村，约有村民5696人。
2.设计单位：中水华创国际工程设计顾问有限公司。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：崔x；地址：陕西省西安市；经营范围：工程勘察设计；城乡规划编制；土地规划编制；项目建议书编制；可行性研究报告编制……（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；注册资本：人民币伍仟万元；成立日期：2019年01月10日；营业期限：长期。资质等级：工程设计资质证书，取得市政行业道路工程给水工程乙级、排水工程乙级、水利行业引调水专业丙级、水利行业灌溉排涝专业丙级……。
3.施工单位：阳江市聚贤劳务有限公司（以下简称“聚贤公司”）。类型：有限责任公司（自然人独资）。法定代表人：李x。主要负责人、经理：吕x。注册资本：人民币伍仟万元。成立日期：2016年05月10日。营业期限：长期。地址：阳春市春城街道（住所申报）。经营范围：建筑工程劳务分包（不含劳务派遣）；房屋建筑工程；装饰装修工程；土石方工程；市政公用工程；园林绿化工程；钢结构工程；水利水电工程；公路工程；环保工程；销售：建筑材料（不含河砂、机制砂及河卵石）；机械设备租赁；计算机软、硬件的设计、开发及技术服务；工程监理；工程造价咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
聚贤公司具备水利水电工程施工总承包三级《建筑企业资质证书》，取得《安全生产许可证》。
聚贤公司通过邀标进行报价取得黄江村供水项目的施工项目。在2021年8月20日，与黄江村委签订施工合同；与蓝x签订1.《施工联营协议书》，协议书约定蓝x为该项目的质量管理及安全生产的责任人。2.《专业作业劳务分包合同》，合同约定专业劳务分包范围、内容：开挖。
经查，聚贤公司将黄江村供水项目转包给不具备资质的蓝x个人施工队进行施工。施工期间未落实企业的安全生产主体责任，违法转包，未对施工作业人员进行安全技术交底、安全生产教育培训，致使作业人员安全知识匮乏、安全风险隐患认识不清；未建立安全生产事故隐患排查治理制度，未将事故隐患排查治理情况如实记录；施工过程中偷工减料，现场施工的安全管理不到位。
吕x 任聚贤公司经理，是黄江村供水项目安全生产第一责任人。
经查，吕x未参与黄江村供水项目现场实际管理，未实施本公司应急救援预案；未组织并实施公司安全生产教育和培训计划。
蓝x 任聚贤公司黄江村供水项目施工现场负责人，负责该工程施工现场安全管理等现场事宜。
经查，蓝x未对施工人员进行安全生产教育培训；未如实记录公司对施工队进行工程安全技术交底情况；未能及时排查生产安全事故隐患。
黄江村供水项目施工队伍由蓝x组织临时聘请若干名双滘镇本地村民共同组成，工钱150元或165元/日。其中梁x是该施工队领队，负责黄江村供水项目组织工人施工及黄江村供水项目的维修维护工作。
王x 任聚贤公司黄江村供水项目的安全管理员，负责该工程的安全工作。
经查，未能组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未能如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患。
4.监理单位：广东科能工程管理有限公司（以下简称“科能公司”）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人：肖x。经营范围：专业技术服务业（具体经营项目请登录国家企业信用信息公示系统查询。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）注册资本：肆仟捌佰零壹万元（人民币）。成立日期：2010年05月13日。营业期限：2010年05月13日至长期。地址：广州市天河区（仅限办公用途）。
科能公司具备水利工程施工监理丙级并延期有效至2021年12月31日《水利工程建设监理单位资质等级证书》，证书编号：水建监资字第号；现具备水利工程施工监理乙级证书，证书编号：水建监资字第号。
科能公司通过邀标进行报价取得黄江村供水项目的监理项目，并与建设单位黄江村委签订监理合同。
经查，科能公司聘请没有具备监理资质监理员到施工现场实施监理并做项目监理资料，未能对黄江村供水项目大水坪村单竹河陡峭山岭半山腰自来水管道施工现场作业进行旁站、巡视，未能巡视发现并纠正报告聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为，对现场安全监理不到位。
郑x是科能公司技术负责人，任黄江村供水项目总监理工程师，持有水利工程建设监理工程师资格证书，专业：水工建筑。
经查，郑x长期不驻场，对施工单位安全监理不到位，未能对黄江村供水项目大水坪村单竹河陡峭山岭半山腰自来水管道施工现场作业进行旁站、巡视。
肖x任黄江村供水项目实际施工过程中现场监理员，负责现场监理工作，未取得监理员相关资质。
经查，肖x未能对黄江村供水项目大水坪村单竹河陡峭山岭半山腰自来水管道施工现场作业进行旁站、巡视，未能巡视发现并纠正报告聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为。
郑x任科能公司黄江村供水项目临时监理员、资料员，负责现场监理资料工作，未取得监理员相关资质。
经查，郑x未能对黄江村供水项目大水坪村单竹河陡峭山岭半山腰自来水管道施工现场作业进行旁站、巡视，未能巡视发现并纠正报告聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为。
（三）黄江村供水项目管道现场勘查情况
涉事管道安装在大水坪村丹竹河陡峭山岭半山腰，管道距离山上水泥路面约70米，距离底部丹竹河约20米，边坡大于90°，管道处杂草丛生，低矮灌木，细小树木居多，人员直立保持重心平稳困难。（见图1、图2、图3）
图1（管道所处山岭上水泥路面）
图2 （边坡＞90°）图3（边坡＞90°）
事发后经阳春市公安局刑侦技术部门到达现场勘查及对死者尸表检验，刑事技术部门意见为：梁x符合高空坠亡。
（四）黄江村供水项目有关人员及施工情况
梁x、陈x、陈x、彭x 是黄江村供水项目水源点到过滤池，大水村丹竹河岭的陡峭山岭半山腰处施工人员，负责处理该施工地点杂草，安装水管管道的工作。梁x、陈x、陈x、彭x在该处施工时，聚贤公司及现场管理负责人蓝x未对梁x、陈x、陈x、彭x进行技术交底，并未提供符合国家安全规定的劳动防护用品（安全帽、安全绳）等安全防护用具让他们佩戴，且未经过任何安装管道技术安全培训后进行施工。在该处安装管道时，科能公司未安排监理人员在现场进行监理。
（五）黄江村供水项目水源点及过滤池、清水池的施工情况
1.资料规定的水源点到过滤池水管规格镀锌管DN50与现场勘查规格镀锌管DN40不符。(见图5、图6）
图5（管道标准镀锌管DN50）
图6（实地勘察管道规格镀锌管DN40）
2.资料规定的过滤池、清水池的位置与现场勘察的位置不符。（见图7、图8）
图7（过滤池、清水池位置在大水坪村桥西边）
图8（过滤池、清水池实际位置大水坪村桥西北边）
（六）行业监管和属地管理情况
1.阳春市水务局根据《阳春市人民政府办公室关于印发阳春市农村集中供水全覆盖攻坚行动方案的通知》，水务局牵头抓总作用，做好总体统筹及各项日常工作，组织项目实施、验收及制定运行维护管理制度和方案。
经查，该部门按照《阳春市农村集中供水全覆盖攻坚行动联席会议制度》、《阳春市农村集中供水全覆盖攻坚方案》和《阳春市农村集中供水全覆盖攻坚行动实施方案》等指导意见，开展了日常工作，有记录资料和图片。
2.阳春市双滘镇人民政府作为农村饮水安全管理的责任主体，统筹负责所辖范围内农村饮水安全的组织领导、制度保障，管理机构、人员和工程建设及运行管理经费落实工作，明确有关部门农村饮水安全管理职责分工。
经查，双滘镇人民政府作为属地管理部门，对黄江村供水项目未能开展针对性监督检查，存在监管不到位。
3.阳春市双滘镇农业综合服务中心（水务服务部）作为属地行业主管部门，负责抓好农村饮水工程规划、项目实施方案等前期工作和组织实施，指导、监管农村饮水工程建设和运行管理等工作。
经查，水务服务部对“管行业必须管安全”的安全生产监管职责认识不到位，对聚贤公司在黄江村供水项目现场施工管理及对科能监理公司在施工期间监理工作，存在监管不力。
二、事故发生经过、应急处置情况
（一）事故发生经过
黄江村供水项目已初验收，根据《施工合同》的约定，水管故障维修维护整改由聚贤公司承担，聚贤公司委派蓝x负责，蓝x曾经在村委会承诺，水管有故障可以直接找梁x维修。
2022年5月1日、2日，黄江村有村民致电给陈x书记反映家中自来水水压低、水流很细。5月2日，陈x就直接致电梁x说明情况让他去维修。5月4日早上10点30分左右，梁x电话向黄江村委书记陈x告知将去大水坪村丹竹河岭检修自来水管道。
梁x骑摩托车前往至图9摩托车停放处，从摩托车放置路边路边图10箭头指向处往下70米至大水坪村丹竹河岭半山腰管道安装处。沿着管道平面向左边方向走20米处开展巡检工作，即图11正上方发生坠崖，沿图11箭头方向坠落至图12红圈位置。
图9（梁x停放摩托车处）图10（梁x前往管道）
图11（梁x坠崖方向）图12（梁x坠落死亡位置）
（二）应急处置情况
2022年5月4日18时左右，因梁x久久未归家，梁x妻子陈x致电陈x书记求助，随即陈x书记组织人员寻找梁x，并于19时20分左右向派出所报警，双滘派出所接警后，派出民警前往现场处置，于当天21点左右，在黄江村委会大水坪村丹竹河一石滩处发现梁x尸体。
随后双滘镇卫生院医护人员到达现场。经查，梁x意识丧失，皮肤发绀，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，大动脉未触及搏动，心跳呼吸已停止，已无生命体征。
（三）善后处理情况
事故发生后，双滘镇人民政府、派出所、黄江村委会等相关单位，第一时间组织人员赶赴事故现场，对事故现场进行了现场勘察、调查取证，并向事故现场相关人员调查核实有关情况，认真协调做好死者家属的安抚和善后处理工作。由于协商不成，死者家属遂向阳春市人民法院提起民事诉讼，阳春市人民法院于2022年9月23日作出一审判决，现该案正在上诉。
三、事故造成的人员伤亡
阳春市“5·4”案件造成1人死亡。死者情况：梁x，男，53岁，户籍所在地：阳春市双滘镇**，是聚贤公司黄江村供水项目施工队领队及水管维修维护人员。
四、事故的原因和性质
（一）直接原因
事故调查组通过现场勘查、调查询问，综合分析，认定事故的直接原因：梁x检查维修的水管位于大水坪村丹竹河陡峭山岭半山腰，属于野外作业，未佩戴符合国家规定的劳动防护用品（安全帽、安全绳）等安全防护用具，安全意识缺失，安全风险辨识能力不强，冒险作业，致使高处坠落，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.阳江市聚贤劳务有限公司聚贤公司将黄江村供水项目转包给不具备资质的蓝x个人施工队进行施工。施工期间未落实企业的安全生产主体责任，未对施工作业人员进行安全技术交底、安全生产教育培训，致使作业人员安全知识匮乏、风险隐患认识不清；未提供符合国家规定的劳动防护用品（安全帽、安全绳）等安全防护用具；未建立安全生产事故隐患排查治理制度，未将安全生产事故隐患如实记录；施工过程中偷工减料，现场施工的安全管理不到位，是导致事故发生的间接原因之一。
2.广东科能工程管理有限公司 聘请没有具备监理资质的监理员到施工现场实施监理并做项目监理资料，未能对黄江村供水项目大水坪村单竹河陡峭山岭半山腰自来水管道施工现场作业进行旁站、巡视，未能巡视发现并纠正报告聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为，对现场安全监理不到位，是导致事故发生的间接原因之一。
3.阳春市双滘镇黄江村民委员会 对聚贤公司、科能公司的督促管理缺失，未落实作为项目业主单位监督责任，对监理单位总监理工程师长期不驻场，监理员无证上岗问题失察，是导致事故发生的间接原因之一。
（三）事故性质
经调查认定，阳春市“5·4”案件事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议免于追究责任人员
梁x 检查维修水管位于大水坪村丹竹河陡峭山岭半山腰自来水管道，属于野外作业，陡峭山岭环境恶劣，未佩戴安全帽、安全绳等安全防护用具，安全意识缺失，冒险作业，致使高处坠落，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
1.阳江市聚贤劳务有限公司作为黄江村供水项目的施工单位，聚贤公司将黄江村供水项目转包给不具备资质的蓝x个人施工队进行施工。施工期间未落实企业的安全生产主体责任，违法转包，未对施工作业人员进行安全技术交底、安全生产教育培训，致使作业人员安全知识匮乏、安全风险隐患认识不清；未提供符合国家规定的劳动防护用品（安全帽、安全绳）等安全防护用具；未建立安全生产事故隐患排查治理制度，未将事故隐患排查治理情况如实记录；施工过程中偷工减料，现场施工的安全管理不到位，其行为涉嫌违反了《水利工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理暂行办法》第五条第一款第（四）项、《水利工程质量管理规定》第四十三条第（六）项、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第四十一条第二款、第二十八条第一款，对事故发生负有责任。建议由阳春市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，依法给予行政处罚。
2.广东科能工程管理有限公司 作为黄江村供水项目监理单位，聘请没有具备监理资质的监理员到施工现场实施监理并做项目监理资料，未能对黄江村供水项目大水坪村单竹河陡峭山岭半山腰自来水管道施工现场作业进行旁站、巡视，未能巡视发现并纠正报告聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为，对现场安全监理不到位，涉嫌违反《水利工程建设监理规定》第十五条、第三十条规定，对事故发生负有监理责任。建议由阳春市应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项规定，依法给予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的人员
1.吕x作为聚贤公司主要负责人，总经理，没有履行职责，未参与黄江村供水项目现场实际管理，未实施本公司应急救援预案；未组织并实施公司安全生产教育和培训计划，其行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（六）规定，对事故发生负有责任，建议由阳春市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，依法给予行政处罚。
2.蓝x 聚贤公司黄江村供水项目施工现场负责人，负责现场安全管理。未对施工人员进行安全生产教育培训；未如实记录公司对施工队进行工程安全技术交底情况；未能及时排查生产安全事故隐患，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项。建议由阳春市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法给予行政处罚。
3.王x聚贤公司黄江村供水项目安全管理员，未能组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未能如实记录安全生产教育和培训情况，未能及时排查生产安全事故隐患，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项、第（六）项。建议由阳春市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，依法给予行政处罚。
4.郑x作为黄江村供水项目总监理工程师，长期不驻场，对施工单位安全监理不到位，未能对黄江村供水项目大水坪村单竹河陡峭山岭半山腰自来水管道施工现场作业进行旁站、巡视，对事故发生负有责任，涉嫌违反《水利工程建设监理规定》第十五条规定，建议由阳春市应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项规定，依法给予行政处罚。
5.肖x作为科能公司员工、黄江村供水项目施工现场监理员，未取得监理员资质。未对工程施工质量、安全管理进行巡视，并作相应记录；未能对黄江村供水项目大水坪村单竹河陡峭山岭半山腰自来水管道施工现场作业进行旁站、巡视，未能巡视发现并纠正报告聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为，对施工现场安全监理不到位，上述行为涉嫌违反《水利工程建设监理规定》第十五条规定，建议由阳春市应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项规定，依法给予行政处罚。
6.郑x 作为科能公司员工、黄江村供水项目临时监理员、资料员，负责现场监理资料工作，未取得监理员相关资质。未对工程施工质量、安全管理进行巡视，并作相应记录；未能对黄江村供水项目大水坪村单竹河陡峭山岭半山腰自来水管道施工现场作业进行旁站、巡视，未能巡视发现并纠正报告聚贤公司在施工过程中偷工减料的行为，对施工现场安全监理不到位，上述行为涉嫌违反《水利工程建设监理规定》第十五条规定，建议由阳春市应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第（一）项规定，依法给予行政处罚。
（四）建议由双滘镇镇委镇政府作出处理人员
黎x 作为水务服务部的负责人，履行工作职责不力没有跟踪落实集中供水工程安全工作，对聚贤公司偷工减料的问题失察。建议由双滘镇镇委镇政府依据有关管理规定作出处理。
陈x 作为黄江村委会书记（主要负责人），对聚贤公司、科能公司工作督促管理缺失，未落实监督责任，对科能公司聘请安排没有具备监理资质的监理员到施工现场实施监理并做项目监理资料问题失察，建议由双滘镇镇委镇政府依据有关管理规定作出处理。
（五）建议安全生产约谈单位
双滘镇人民政府作为属地管理部门，对黄江村供水项目未能开展针对性监督检查，存在监管不到位，建议由阳春市安全生产委员会对其约谈。
（六）其它处理建议
如市纪委监委等相关部门发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。
六、事故防范及整改措施
（一）阳春市双滘镇人民政府
要强化安全监管，认真落实属地安全生产监管职责，采取有效措施提高安全巡查检查质效，督促建设施工各方主体切实履行安全生产主体责任。
（二）阳春市双滘镇黄江村民委员会
要充分发挥建设业主的主导作用，强化施工项目的综合管理，要严格审查施工单位、监理单位资质和人员资格。督促施工单位落实安全教育培训，督促监理单位落实好监理责任，对监理到位履职情况进行审查，充分发挥监理单位作用，保障建设项目施工安全、高效。
（三）阳江市聚贤劳务有限公司
要强化作业现场管理，定期排查治理安全生产事故隐患，严格落实各项规章制度和安全操作规程；加强施工人员安全教育培训，施工人员未经安全教育培训的，不得上岗作业，确保施工安全。
（四）广东科能工程管理有限公司
要严格按照法律法规、履行监理职责。一要严格落实《水利工程建设监理规定》，配齐项目监理机构和人员，监督管理施工的每个环节、每个部位。二是加大现场巡查力度，及时纠正违章指挥、违规作业、违反劳动纪律行为，督促整改施工过程中的安全隐患，对施工单位安全事故隐患整改不力或拒不整改的，要及时报告建设单位或相关部门。
阳春市“5·4”案件调查组（代章）
2022年10月27日
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