阳春市“9·13”一般道路交通事故调查报告

　　2023年9月13日7时40分许，在国道G359线177KM+200M（阳春市春湾镇山角村委会土地村）路段，发生一起一辆粤WF1256号重型半挂牵引车牵引粤W6785挂号重型低平板半挂车与一辆无牌电动摩托车碰撞的一般道路交通事故，造成无牌电动摩托车驾驶员和乘客共2人死亡，直接经济损失18万元（以下简称阳春市“9·13”一般道路交通事故）。

　　事故发生后，阳春市委、市政府领导高度重视并作出指示，要求妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，吸取事故教训，及时排除隐患，确保不再发生类似事故。

　　为及时、准确查清事故经过、原因和损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任人依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，阳春市政府依法成立了阳春市“9·13”一般道路交通事故调查组，由市府办负责协调事故调查的副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市应急管理局、市公安局、市司法局、市交通运输局、市总工会、市人社局、春湾镇人民政府等单位人员组成。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　一、事故性质认定

　　经调查认定，阳春市“9·13”一般道路交通事故是一起因货运单位未落实安全生产主体责任，未建立并落实安全生产规章制度，未对驾驶员进行安全生产教育培训，货运驾驶人驾驶重型半挂牵引车未按照操作规范安全驾驶，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，追尾碰撞前方行驶的无牌电动摩托车导致的一般生产安全责任事故。

　　二、事故基本情况

　　（一）涉事单位罗定市泗纶镇长途普通货物运输服务部（以下简称“泗纶镇服务部”）基本情况

　　1.营业执照情况 2021年4月20日，取得罗定市市场监督管理局登记颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：92445381MA56A8****，组成形式：个人经营，类型：个体工商户，经营者：潘某生，经营场所：罗定市泗纶镇黄某村委某某号，经营范围：普通货物运输服务。

　　2.道路运输经营许可证情况 2021年7月1日，取得罗定市交通运输局颁发的《道路运输经营许可证》，编号：粤交运管许可云字44530003****号，业户名称：罗定市泗纶镇长途普通货物运输服务部，地址：罗定市泗纶镇黄某村委某某号，经营范围：道路普通货物运输，证件有效期2021年7月1日至2025年9月30日。

　　3.货运车辆情况 粤WF1256号重型半挂牵引车牵引粤W6785挂号重型低平板半挂车，情况如下：

　　粤WF1256号重型半挂牵引车 品牌型号：乘龙牌LZ4253H7DB，车身尺寸6890mm×2525mm×3930mm，整备质量：8.8吨，吨位：40吨。车辆所有人：罗定市泗纶镇长途普通货物运输服务部，登记住所：罗定市泗纶镇黄丽村委黄岭田8号。车辆登记日期：2023年6月20日，审验有效期至2024年6月。道路运输证编号44530001****，审验有效期至2024年6月30日。车辆状态：正常。车辆已按规定安装GPS和智能监控系统，并接入线上监控平台，线上监控平台设置监控超速驾驶和疲劳驾驶的限值，事故前，GPS和智能监控系统运行正常，车辆行驶过程中，未超过超速驾驶和疲劳驾驶的限值。

　　粤W6785挂号重型低平板半挂车，品牌型号：集岳牌TZZ9400TDP，车身尺寸13750mm×3000mm×1600mm，整备质量：6.85吨，吨位：33.15吨。车辆所有人：罗定市泗纶镇长途普通货物运输服务部，登记住所：罗定市泗纶镇黄没村委某某号。车辆登记日期：2023年8月22日，审验有效期至2024年6月。道路运输证编号44530003****，审验有效期至2024年6月30日。车辆状态：正常。

　　车辆保险：中国平安财产保险股份有限公司东莞分勤政路营销服务部交强险、商业险，新疆前海联合财产保险股份有限公司货运险。

　　4.经营活动情况

　　泗纶镇服务部共有3人，分别为经营者潘某生，业务员陈某金和驾驶员陈某泉。2021年4月21日开始营业，为个体户经营，主要业务为提供普通货物长途运输服务，运输线路以东莞、深圳、罗定为主。车辆无固定停放地点，由潘某生安排陈某泉对车辆进行日常的维护保养。

　　2023年4月18日，经潘某生同意，陈某金雇佣陈某泉担任泗纶镇服务部车辆驾驶员至今，约定以每次运费的20％作为其工资报酬，由陈某金与陈某泉进行工资结算。

　　5.安全管理情况

　　经查，泗纶镇服务部未落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产规章制度，未对驾驶员进行安全生产教育和培训，安全生产管理缺位。

　　6.相关人员基本情况

　　（1）潘某生男，泗纶镇服务部的经营者，负责泗纶镇服务部的全面工作。

　　（2）陈某金 男，泗纶镇服务部的业务员，负责运输业务日常管理工作。

　　（二）涉事当事人基本情况

　　1.陈某泉，男，罗定市泗纶镇长途普通货物运输服务部车辆驾驶员，负责驾驶粤WF1256号重型半挂牵引车，事故肇事车辆驾驶人。阳春市公安局交通警察大队在事发时对陈某泉进行酒精和毒品检验，酒精检验结果为0，毒品检验结果为阴性，排除了人为故意以及驾驶人醉驾、毒驾导致追尾碰撞交通事故的嫌疑。

　　2.梁某香，女，无牌电动二轮摩托车驾驶人，未依法取得机动车驾驶证。

　　3.张某福，男，无牌电动二轮摩托车乘客。

　　（三）事故现场情况

　　事故现场位于国道G359线177KM+200M（阳春市春湾镇山角村委会土地村）路段，道路呈南北走向，双向四车道，南往阳春市合水镇方向，北往新兴县天堂镇方向，水泥路面。

　　事故当天，道路干燥，北往南右侧行车道（靠路肩处）有摩托车擦地痕迹，车流量一般，日间、天气晴朗、视线良好、标志标牌标线齐全完好。

　　三、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2023年9月12日21时许，陈某泉驾驶粤WF1256号重型半挂牵引车牵引粤W6785挂号重型低平板半挂车，从东莞桥头镇一家浴缸加工厂出发，运输货物（浴缸20件，总质量28010kg，未超载）前往高州。

　　13日凌晨2时许，陈某泉驾驶车辆行驶到佛山市桂丹路，停车在路边休息了2小时，然后继续出发，5时左右行驶到新兴县，在稔村路边休息了40分钟，并在路边早餐店吃早餐，随后继续驾驶车辆前往目的地。7时40分许沿国道G359线由北向南方向行驶至阳春市春湾镇山角村委会土地村路段时，陈某泉驾驶车辆未与前方行驶车辆保持有效制动距离，与在路肩分隔线附近，同向行驶的无牌电动摩托车（驾驶员梁某香，乘客张某福）发生追尾碰撞。陈某泉发现自己造成了交通事故后，立即拨打了110报警和120急救电话。

　　（二）现场救援情况

　　事故发生后，阳春市春湾中心卫生院医护人员第一时间赶到现场对伤者进行救治，经医护人员现场确认，无牌电动摩托车驾驶员梁某香及乘客张某福已当场死亡。

　　（三）应急处置情况

　　7时42分许，阳春市公安局交通警察大队春湾中队接到警情后，安排民警迅速赶到事故现场应急处置，对现场进行保护，实施交通管制，配合医护人员开展现场救援工作，并将事故情况向上级报告。阳春市公安局相关领导带队迅速赶到事故现场进行现场勘测和事故善后处理工作。接报后，阳春市原常务副市长带领市应急管理局局长、春湾镇人民政府相关领导赶赴现场指导应急救援和事故善后处置工作。10时30分，事故现场勘测完毕，事故现场路段未出现交通拥堵情况和次生事故。

　　（四）医疗救治鉴定情况

　　1.梁某香，经阳春市春湾中心卫生院医护人员在事故现场抢救无效死亡。经阳春市公安局司法鉴定中心鉴定，死亡原因是颅脑损伤。

　　2.张某福，经阳春市春湾中心卫生院医护人员在事故现场抢救无效死亡。经阳春市公安局司法鉴定中心鉴定，死亡原因是颅脑损伤。

　　（五）善后处理情况

　　事故发生后，阳春市各级党委、政府和有关部门全力做好事故的善后处理工作。一是市委、市政府领导指示要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人，并深刻吸取事故教训，做到举一反三，严防类似事故再次发生。二是依法成立了阳春市“9·13”一般道路交通事故调查组，对事故进行全面调查。三是积极协调赔付工作、安抚受害者家属，目前泗纶镇服务部已先行赔付18万元给受害者家属，并协调车辆保险机构按规定赔付。目前保险机构已与遇难者家属达成赔偿协议，赔偿款已全部落实到位，死者已火化安葬，未造成社会不稳定因素。

　　（六）应急处置情况评估

　　事故发生后，阳春市各级党委、政府和相关部门应急响应迅速有序，紧密配合协调开展应急抢救工作，妥善安抚事故人员家属，交警部门及时实施交通管制，有效维护现场秩序，未发生次生、衍生事故情况，未造成事故危害扩大。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　经交警部门认定：

　　陈某泉驾驶机动车没有按照操作规范安全驾驶，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，驾驶粤WF1256号重型半挂牵引车牵引粤W6785挂号重型低平板半挂车追尾碰撞前方行驶的无牌电动摩托车，是导致本次事故的直接原因，导致此次事故发生，负有主要责任。

　　（二）间接原因    

　　1.泗纶镇服务部未落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产规章制度，未对车辆驾驶员进行安全生产教育和培训，安全生产管理工作缺位，是导致本次事故发生的间接原因之一。

　　2.梁某香违反《道路交通安全法》相关规定，未取得摩托车驾驶证，驾驶无牌无证电动摩托车上路行驶是导致本次事故的间接原因之二。

　　五、相关部门履职情况

　　（一）罗定市交通运输局

　　经调查，2023年以来，罗定市交通运输局作为道路运输行业主管部门，实施道路普通货物运输行政许可案件300余宗，未发生行政复议或行政诉讼；按照相关法律规定，审验营运货车《道路运输证》2300余辆；罗定市重型货物运输车辆共1535辆，全部安装GPS和智能监控，并接入智能监控系统；检查企业138家次，排查出隐患78个，已落实整改78个；执法巡查方面，出动执法人员3245人次，执法车辆1204辆次，检查车辆960辆次，巡查公路8000公里，办理治超案件590宗。依法履行了职责。

　　（二）阳春市公安局交通警察大队春湾中队（以下简称“春湾中队”）

　　经调查，春湾中队有警力18人，每日安排值班民警2至3人，巡逻民警2至3人，上午下午各一次对辖区道路进行巡查。事故发生后，春湾中队于7时42分接警，并迅速前往事故现场进行应急处置。事故当天的巡逻民警林某、覃某豪、黎某按照勤务安排，分别于当天9时至11时30分在春湾镇至卫国村路段、15时至17时在春湾镇至松柏镇路段进行巡逻检查。2023年以来，春湾中队积极开展交通安全宣传教育相关活动，民警进企业17家、进学校5所，上交通安全课22场次；2023年下半年以来，排查整改道路交通隐患38处，安装减速带5处，增设交通标志牌、警示牌12处；查处机动车各类交通违法行为2010起，其中查处醉驾60起，货车超载102起，电动车和摩托车违法行为1557起。依法履行了职责。

　　（三）阳春市春湾镇人民政府

　　经调查，春湾镇人民政府积极开展道路交通安全工作，2023年截至8月份，排查无牌无证车辆347辆，村（居）委会开展交通安全宣传教育活动329次，排查整治交通安全隐患148处，劝导站劝导交通违法行为16249起，开展精准劝告群众（60岁以上）安全驾驶1253次，签订交通安全承诺书300份，检查企业185家，发放交通安全普法宣传资料2000余份，发放安全头盔1000余个。依法履行了职责。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）建议处罚生产经营单位

　　罗定市泗纶镇长途普通货物运输服务部未落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产规章制度，未对车辆驾驶员进行安全生产教育和培训，安全生产管理工作缺位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款，对事故发生负有责任，建议由阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，依法对罗定市泗纶镇长途普通货物运输服务部进行行政处罚。

　　（二）建议追究刑事责任人员

　　陈某泉 肇事车辆驾驶员，驾驶机动车没有按照操作规范安全驾驶，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，对事故的发生负有主要责任，涉嫌交通肇事罪，于2023年10月25日被刑事起诉。

　　（三）其他处理建议

　　如纪检监察机关等相关部门发现上述人员或其他人员有违法违纪行为，需追究相关责任的按有关规定和程序进行处理。

　　七、事故防范及整改措施

　　（一）罗定市泗纶镇长途普通货物运输服务部

　　要深入学习《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国道路运输条例》等法律法规，进一步提高安全生产意识，深刻吸取事故教训，举一反三，建立完善安全生产管理制度并落到实处。要加强从业人员安全生产教育培训，保证从业人员具备与本岗位相适应的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。要开展安全生产自查自纠，及时消除安全隐患，确保安全生产。

　　（二）罗定市交通运输局

　　要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对辖区交通运输经营企业的安全生产管理，按照安全生产“三管三必须”要求，摸清包括以个体户经营形式在内的运输单位底数，建立监管台账，督促指导建立完善并落实安全生产管理制度。要强化落实GPS智能监控平台值班人员岗位责任，及时发现并提醒纠正驾驶员交通违法违规违章行为。要加强监管执法，严厉查处道路运输单位和人员违法违规行为，促进落实安全生产主体责任。要加强对全市道路运输企业和客运企业的安全生产宣传工作，及时将本次事故教训向全市道路运输企业和客运企业进行通报。要强化道路运输从业人员的安全教育培训工作，进一步提高从业者的安全意识，有效防范遏制交通事故的发生。

　　（三）阳春市公安局交通警察大队春湾中队

　　要深刻汲取教训，举一反三，对事故路段进行研判，及时发现并消除交通隐患点，并对辖区路面进行排查，及时消除类似隐患，加强辖区道路交通安全整治工作，全力防范和遏制交通事故多发频发势头。要结合实际科学做好巡逻勤务安排，切实加强对重点路段、重点时段、重点车辆的管控，进一步提高路面的见警率和管事率。要加强对“三超一疲劳”、无牌无证摩托车上路行驶等交通违法行为的查处力度，严厉打击交通违法行为。要加强交通安全宣传教育工作，充分发挥典型事故的警示教育作用，同时，将此次事故教训纳入宣传一环，进一步提高群众交通安全意识，切实维护人民群众的生命财产安全。

　　（四）阳春市交通警察大队

　　要学习此次事故的经验教训，加强对全市交警中队的管理，落实自身职责，将此次事故向全市交警中队通报，要求各交警中队从此次事故中吸取教训，进一步完善自身队伍建设。同时对事故路段进行研判，及时发现并消除交通隐患点，并对全市路面进行排查，及时消除类似隐患，维护道路交通安全。

　　（五）春湾镇人民政府

　　要深刻吸取事故教训，举一反三，加强交通安全宣传教育和交通安全劝导工作，以村居为网格，对无牌无证车辆和无驾驶证驾车人员进行排查，摸清底数，建立台账，联合交警、交通等部门有针对性进行交通安全宣传和警示教育，同时，及时将此次事故汲取的教训，向全镇宣传，提高人民群众的交通安全意识，自觉遵守交通安全法规，做到文明安全出行。

阳春市“9·13”一般道路交通事故调查组         

　　（代章）                                 

　　2024年1月2日