阳春市“9·18”一般道路交通事故调查报告

　　2023年9月18日12时38分许，在国道G234线阳春市合水镇平西村委会文溪村口路段，发生一起一辆粤QY5259号重型半挂牵引车牵引粤Q5913挂号重型平板自卸半挂车（阳春市汇安物流有限公司运营车辆）与一辆无牌摩托车碰撞的一般道路交通事故，造成无牌摩托车驾驶员和乘客共2人死亡，直接经济损失17万元。（以下简称阳春市“9·18”一般道路交通事故）

　　事故发生后，阳春市委、市政府领导高度重视并作出指示要求，要求妥善做好死者善后和家属安抚工作，抓紧查明事故原因，及时排除隐患，吸取事故教训，确保不再发生类似事故。

　　为及时、准确查清事故经过、原因和损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任人依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，阳春市政府依法成立了阳春市“9·18”一般道路交通事故调查组，由市府办负责协调事故调查的副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市应急管理局、市公安局、市司法局、市交通运输局、市总工会、市人社局、合水镇人民政府等单位派员组成。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，注重发挥各部门职能作用，运用科学手段分析论证，认真负责查明事故情况，坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　一、事故性质认定

　　经调查认定，阳春市“9·18”一般道路交通事故，是一起因货运单位未落实安全生产主体责任，未落实安全生产规章制度，对驾驶员进行安全生产教育和培训不到位，货运驾驶人驾驶重型半挂牵引车未按照操作规范安全驾驶，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，追尾碰撞前方行驶的无牌电动摩托车导致的一般生产安全责任事故。

　　二、事故基本情况

　　（一）涉事单位阳春市汇安物流有限公司（以下简称“汇安公司”）基本情况

　　1.证件登记情况

　　营业执照 于2015年9月25日，在阳春市市场监督管理局登记注册，统一社会信用代码为91441781MA4UHM****，注册资本：人民币三百万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2015年9月25日，法定代表人：张某登，住所：阳春市春城街道东湖公园某某室，经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；城市生活垃圾经营性活动。一般项目：土石方工程施工。

　　2.行政许可情况

　　道路运输经营许可证  于2020年1月19日，在阳春市交通运输局登记注册，编号：粤交运管许可阳字44170002****号，业户名称：阳春市汇安物流有限公司，地址：广东省阳春市春城街道某某楼，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（罐式容器），发证机关：阳春市交通运输局，发证时间2020年1月19日，证件有效期2020年1月19日至2024年3月31日。

　　汇安公司更换办公地点后，尚未到交通运输部门更新道路运输经营许可证。

　　3.涉事车辆情况

　　粤QY5259号重型半挂牵引车 曾用车牌：粤QY9895，品牌型号：解放牌CA4250P66K24T1A1E，车身尺寸7050mm×2550mm×3560mm，整备质量：8.805吨，准牵引总质量：40吨。车辆所有人：曾某，登记住所：广东省阳春市春城东兴某某街某号。该车辆上一任车辆所有人为阳春市汇安物流有限公司，2023年9月5日，阳春市汇安物流有限公司将该车辆过户到曾某名下，同日对该车辆行驶证信息进行更新，车牌号由粤QY989变更为粤QY5259，车辆行驶证检验有效期至2023年9月，事故前未逾期。道路运输证编号441700007194，车辆道路运输证检验有效期至2023年9月，事故前未逾期，车辆过户后，曾某于2023年9月14日前往阳春市交通运输局进行道路运输证信息变更（图2）。车辆状态：正常。车辆保险：中国平安财产保险股份有限公司广州中心支中心保险单号10498003901577******交强险、104980039017876*****商业险。

　　粤Q5913挂号重型平板自卸半挂车 品牌型号：万风牌WWX9401ZZXP，车身尺寸8500mm×2500mm×3200mm，整备质量：7.05吨，吨位：40吨。车辆所有人：阳春市汇安物流有限公司，登记住所：广东省阳春市春城街道龙岩路某楼。车辆行驶证逾期未年审，检验有效期为2023年8月。道路运输证已过期注销，车辆状态：逾期未检验。

　　（二）涉事车辆管理情况说明

　　汇安公司为涉事车辆粤QY5259号重型半挂牵引车和粤Q5913挂号重型平板自卸半挂车的实际管理运营单位。曾某为汇安公司股东之一，其与阳春市汇安物流有限公司法定代表人签订股份协议，曾某在汇安公司占股30％，协议约定，曾某名下粤QY5259号重型半挂牵引车在汇安公司经营期间，由汇安公司负责管理和运营。

　　（三）事故前汇安公司经营情况

　　汇安公司于2015年9月25日开始营业，主要业务为提供普通货物道路运输服务。汇安公司机构人员设置有安全生产主要负责人张某登，安全管理人员曾某，以及文员1名和车辆驾驶员33名，汇安公司运营车辆有33台牵引车和33台挂车，其中包括粤QY5259号重型半挂牵引车和粤Q5913挂号重型平板自卸半挂车。

　　2023年，曾某以个人名义承接一片天产业园建设工地的土地平整工程，工地里排出的黄泥归曾某私人所有。曾某与汇安公司口头约定，汇安公司帮曾某运输黄泥，并按70元每车次的收取运输费用。

　　（四）汇安公司安全管理情况

　　汇安公司建立了《安全生产责任制度》《安全生产会议制度》《安全生产培训、教育学习制度》《危险源识别、风险评估和风险控制管理制度》等相关安全生产管理制度共14项。经调查，汇安公司未落实安全生产主体责任，有制度却未落实，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除粤Q5913挂号在重型平板自卸半挂车行驶证逾期未审验，道路运输证注销的情况下，上路从事道路运输工作的违法行为，未及时发现并制止汇安公司货运车辆超载行驶的违法行为，未落实安全生产教育培训制度，对车辆驾驶员进行安全生产教育和培训不到位，安全生产管理工作不到位。

　　张某登作为汇安公司主要负责人，未正确履行主要负责人安全生产职责，未有及时检查发现并消除汇安公司的生产安全事故隐患，对车辆驾驶员进行安全生产教育和培训不到位，安全生产管理工作不到位。

　　曾某作为汇安公司安全管理人员，未正确履行安全管理人员职责，未有及时检查发现并消除汇安公司的生产安全事故隐患，未及时制止汇安公司车辆在未审验且道路运输证注销的情况下上路和超载行驶的违法行为，安全生产管理工作不到位。

　　（五）相关人员基本情况

　　张某登  男，汇安公司法定代表人，负责公司的全面工作。

　　曾某  男，汇安公司安全管理人员，负责汇安公司的安全管理工作。

　　（六）涉事当事人基本情况

　　周某雄 男，汇安公司车辆驾驶员，负责驾驶粤QY5259号重型半挂牵引车，事故肇事车辆驾驶人。阳春市公安局交警大队对周某雄进行酒精和毒品检验，酒精检验结果为0，毒品检验结果为阴性。

　　陈某成 男，无牌电动二轮摩托车驾驶人，无车辆驾驶证。

　　杨某英女，无牌电动二轮摩托车乘客。

　　（七）事故现场情况

　　根据阳春市公安局交警大队的“9·18”一般道路交通事故情况报告和事故认定书，事故现场位于国道G234线阳春市合水镇平西村委会文溪村口路段，道路呈南北走向，双向四车道，南往阳春市区方向，北往春湾镇方向，水泥路面。

　　事故当天，道路干燥，南往北车道右侧行车道血迹，车流量一般，日间、天气阴雨、视线一般、标志标牌标线齐全完好。

　　三、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　曾某承接一片天产业园建设工地的土地平整工程后，在2023年9月18日，因为春湾镇自由村委会附近的堆场（堆场所有人为曾某），需要黄泥填路，曾某要求汇安公司安排车辆到一片天产业园建设工地运送黄泥，运送价格是70元每车次。中午11时30分许，汇安公司存在侥幸心理，安排车辆驾驶员周某雄驾驶车辆粤QY5259号重型半挂牵引车牵引粤Q5913挂号重型平板自卸半挂车（行驶证过期，道路运输证注销），在阳春市一片天产业园区建设工地装卸第一车黄泥，将黄泥运输到位于春湾镇自由村委会附近的堆场。其出发前没有过地磅称重，事故后称重发现存在超载行为（过磅总重量56.8吨，核载总重量48.805吨，超载8吨，超过核载16.39%）。

　　12时38分许，周某雄驾驶车辆来到国道G234线阳春市合水镇平西村委会文溪村口路段，时速72公里，下坡路段，未降低行驶速度驾驶。在前方平西小学附近的隔离带缺口处，陈某成驾驶无牌摩托车由慢车道变更到快车道时，未避让在快车道行驶的周某雄驾驶车辆，导致周某雄驾驶粤QY5259号重型半挂牵引车与陈某成驾驶无牌摩托车发生碰撞（图9）。发现自己发生交通事故后，周某雄立即拨打110和120急救电话。

　　（二）现场救援情况

　　事故发生后，120医护人员快速赶到现场，将伤者（陈某成、杨某英）送到阳春市合水卫生院进行救治，后转到阳春市中医院抢救治疗。

　　（三）人员伤亡情况

　　该事故造成陈某成、杨某英共2人死亡。

　　（四）应急处置情况

　　12点40分许，阳春市公安局交警大队接到警情后，迅速赶到现场，对现场进行保护，同时实施交通管制，经医护人员确认有2人受伤并送到医院进行救治。办案民警进行现场勘测并对驾驶员当事人的基本情况进行调查，14点20分，事故现场勘测完毕，现场事故路段未出现交通拥堵情况和次生事故。随后办案民警到医院了解伤者情况，发现陈某成、杨某英经医院抢救无效身亡，于是把情况向上级汇报。

　　（五）医疗救治鉴定情况

　　1.陈某成

　　经阳春市中医院确认，陈某成抢救无效死亡，经广东省阳春市公安司法鉴定中心确认，其死亡原因为颅脑损伤合并创伤性休克死亡。

　　2.杨某英

　　经阳春市中医院确认，杨桂英抢救无效死亡，经广东省阳春市公安司法鉴定中心确认，其死亡原因为创伤性休克合并颅脑损伤死亡。

　　（六）善后处理情况

　　事故发生后，阳春市委、市政府领导高度重视，认真协调事故的善后处理工作。一是市委、市政府领导作出指示要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人，并深刻吸取事故教训，做到举一反三，严防类似事故再次发生；二是依法成立了阳春市“9·18”一般道路交通事故调查组，并由市府办负责协调事故调查的副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市应急管理局、市公安局、市司法局、市交通运输局、市总工会、市人社局、合水镇人民政府等单位派员组成，对事故展开全面调查；三是积极协调赔付工作，安抚死者家属，目前汇安物公司已先行赔付17万人民币给死者家属，余下赔付由车辆保险方与死者家属进行协商，目前死者家属情绪稳定，未造成社会不稳定因素影响。

　　（七）应急处置情况评估

　　事故发生后，各部门应急响应迅速有序，紧密配合协调开展应急抢救工作，妥善安置安抚事故人员家属，阳春市公安局交警大队机动中队及时实施交通管制，隔离事故现场，划定警戒区域情况，有效维护现场秩序，有效研判事故 发展趋势以及可能造成的危害情况，防范措施到位，未发生次生、衍生事故，未造成事故危害扩大。

　　四、事故原因

　　（一）直接原因

　　根据道路交通事故认定书，调查组认定：

　　周某雄安全驾驶意识淡薄，驾驶机动车未有按照操作规范安全驾驶，驾驶机动车在容易发生危险的路段行驶，未有降低行驶速度，驾驶机动车载物超过核定载质量，粤QY5259号重型半挂牵引车牵引粤Q5913挂号重型平板自卸半挂车发生追尾碰撞事故，造成2人伤亡，是导致本次事故的直接原因之一道路交通事故认定书。

　　陈某成安全驾驶意识淡薄，驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车上道路行驶，未依法取得机动车驾驶证、机动车行驶证，驾驶机动车在道路同方向划有2条以上机动车道的，变更车道时影响相关车道内行驶的机动车造成行驶，是导致本次事故的直接原因之二道路交通事故认定书。

　　（二）间接原因    

　　阳春市汇安物流有限公司汇安公司未落实安全生产主体责任，制定了相关制度却未落实，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除粤Q5913挂号在重型平板自卸半挂车行驶证逾期未审验，无道路运输证的情况下，上路从事道路运输工作的违法行为，未及时发现并制止汇安公司货运车辆超载行驶的违法行为，未落实安全生产教育培训制度，对车辆驾驶员进行安全生产教育和培训不到位，安全生产管理工作不到位。是导致本次事故的间接原因之一。

　　张某登 未正确履行主要负责人安全生产职责，未有及时检查发现并消除汇安公司的生产安全事故隐患，对车辆驾驶员进行安全生产教育和培训不到位，安全管理工作不到位，是导致本次事故的间接原因之二。

　　曾某。汇安公司安全管理人员，未正确履行安全管理人员职责，未有及时检查发现并消除汇安公司的生产安全事故隐患，未及时制止汇安公司车辆在未审验且道路运输证注销的情况下上路和超载行驶的违法行为，安全生产管理工作不到位，是导致本次事故的间接原因之三。

　　五、相关职能部门监管情况

　　（一）阳春市交通运输局

　　经调查，阳春市交通运输局2023年1至9月，办理道路普通货物运输行政许可案件296宗；已督促3817台道路运输车辆完成GPS和智能监控系统安装；检查企业350家次，排查出隐患177个，已落实整改177个；日常道路巡查，处理货运车辆超限超载案件353宗；与阳春市13家重点货运源头单位签订承诺书，立案查处源头单位37个次，立案查处源头装卸单位违法案件13起。但对道路运输证管理不到位，未对已注销道路运输证车辆进行“回头看”工作，防止道路运输证注销车辆从事道路运输工作；疏于对非重点货物运输源头单位的超限超载治理工作，未能从源头上消除货运车辆超限超载问题，阳春市交通运输局监管力度不足。

　　（二）阳春市公安局交警大队机动中队

　　阳春市合水路段，路面巡查交警为阳春市公安局交警大队机动中队。经调查，阳春市公安局交警大队机动中队日常值班总警力为18人，日常值班安排正班三人，副班两人，其中正班负责道路巡逻，巡查范围为阳春市人民桥至合水镇弓湾桥路段，日常巡逻时间安排为9时至11时、15时至17时、19时至21时，共三次巡逻。当天的巡逻人员为李某青、刘某标、赖某，于10时许查处无牌无证车辆一台，12时许查处超载货运车辆一台。机动中队2023年上半年查处各类交通违法行为1560人，其中酒驾70起、货车超载105起，电动车和摩托车违法行为1345起；进企业9家、进学校9家，加强交通安全宣传，举办交通安全讲座9场次；道路隐患排查9处并向相关部门反映。但对于货运车辆逾期未审验和超限超载，上路行驶的违法行为，阳春市公安局交警大队机动中队失察。

　　（三）阳春市合水镇人民政府

　　经调查，合水镇人民政府积极开展道路交通安全工作，2023年度工作情况如下，加强交通安全管理，召开交通安全工作会议28次，出动人员216人次，排查辖区无牌无证车辆33辆，劝导交通违法行为277起，劝导群众（60岁以上）安全驾驶377人，开展交通安全宣传活动145次。合水镇人民政府依法履行了职责。

　　六、有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）建议处罚单位

　　阳春市汇安物流有限公司汇安公司未落实安全生产主体责任，空有制度而未能落实，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除粤Q5913挂号在重型平板自卸半挂车行驶证逾期未审验，无道路运输证的情况下，上路从事道路运输工作的违法行为，未及时发现并制止汇安公司货运车辆超载行驶的违法行为，未落实安全生产教育培训制度，对车辆驾驶员进行安全生产教育和培训不到位，安全生产管理工作不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款，第四十一条第二款，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第十六条第（一）项，《中华人民共和国道路运输条例》第二十一条第（一）项对事故发生负有责任，建议由阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，依法对阳春市汇安物流有限公司进行行政处罚。

　　（二）建议处罚人员

　　张某登阳春市汇安物流有限公司法定代表人、主要负责人，未能正确履行主要负责人安全生产职责，未有及时检查发现并消除汇安公司的生产安全事故隐患，对车辆驾驶员进行安全生产教育和培训不足，安全生产管理工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项，对事故发生负有责任，建议由阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，依法对张某登进行行政处罚。

　　曾某  阳春市汇安物流有限公司安全管理人员，负责公司的安全生产管理工作，未能正确履行安全管理人员职责，未有及时检查发现并消除汇安公司的生产安全事故隐患，未及时制止公司车辆无证上路，超载行驶的违法行为，安全生产管理工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项，对事故发生负有责任，建议由阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，依法对曾某进行行政处罚。

　　周某雄  安全驾驶意识淡薄，驾驶机动车没有按照操作规范安全驾驶，驾驶机动车在容易发生危险的路段行驶，没有降低行驶速度，驾驶机动车载物超过核定载质量，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十二条第二款和第四十八条第一款的规定，导致事故发生，负有责任，建议由阳春市公安局交警大队按照相关法律法规依法对其进行处理。

　　（三）因在事故中死亡免予追究责任人员

　　陈某成  安全驾驶意识淡薄，驾驶未经公安机关交通管理部门登记的机动车上道路行驶，未依法取得机动车驾驶证、机动车行驶证，驾驶机动车在道路同方向划有2条以上机动车道的，变更车道时影响相关车道内行驶的机动车造成行驶，导致事故发生，负有责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。

　　（四）建议安全生产约谈单位

　　阳春市交通运输局  对道路运输证管理不到位，未对已注销道路运输证车辆进行“回头看”工作，防止道路运输证车辆注销从事道路运输工作；疏于对非重点货物运输源头单位的超限超载治理工作，未能从源头上消除货运车辆超限超载问题，阳春市交通运输局监管力度不足，建议阳春市交通运输局向阳春市人民政府作详细检讨，并由阳春市安全生产委员会办公室对其进行安全生产约谈。

　　阳春市公安局交警大队  对于货运车辆逾期未审验和超限超载，上路行驶的违法行为，阳春市公安局交警大队机动中队失察，建议阳春市交警大队机动中队向阳春市公安局作详细检讨，并由阳春市安全生产委员会办公室对阳春市公安局交警大队进行安全生产约谈。

　　（五）其他处理建议

　　如纪检监察等相关监察部门发现上述人员或其他人员有违法违纪行为，需追究相关责任的按有关规定和程序进行处理。

　　七、事故防范及整改措施

　　（一）阳春市汇安物流有限公司

　　要深入学习《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路运输条例》等法律法规，完善内部安全生产职责体系，将公司管理规定落到实处。对公司开展安全生产检查自查自纠，及时消除安全隐患，增加从业人员的安全培训，提高职工的安全生产意识，同时制定符合本公司的安全生产操作规程，并健全和实施安全生产规章制度，强化各种经营活动安全监督管理工作，提升安全生产水平，确保安全生产。

　　（二）阳春市交通运输局

　　要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对辖区的交通运输经营企业和个人的检查工作和隐患排查工作，加大道路运输证的监管力度，加强对货物源头单位超限超载的治理力度，并严格要求货运单位落实好对职工的安全教育培训工作，提高从业者的安全意识，减少事故发生。要加强对全市道路运输企业和客运企业的安全生产宣传工作，及时将本次事故教训向全市道路运输企业和客运企业进行通报。

　　（三）阳春市公安局交警大队

　　要从本次事故中汲取教训，认真总结经验，闻一知十，加大道路巡查力度，加强对“三超一疲劳”的打击力度，加强对无牌无证或未年审车辆的治理工作，做好道路交通秩序的整治工作，加强交通安全宣传工作，进一步维护道路交通安全，加强对全市交警中队的管理，落实好自身职责，将此次事故向全市交警中队通报，要求各交警中队从此次事故中吸取教训，进一步完善自身队伍建设，同时，将此次事故教训纳入宣传一环，提高群众交通安全意识，维护人民群众的生命安全。

　　（四）阳春市交警大队机动中队

　　要深刻汲取教训，举一反三，对事故路段进行研判，及时发现并消除交通隐患点，并对辖区路面进行排查，及时消除类似隐患，要结合实际科学做好巡逻勤务安排，加强对“三超一疲劳”、无牌无证摩托车上路行驶等交通违法行为的查处力度，严厉打击交通违法行为。要加强交通安全宣传教育工作，充分发挥典型事故的警示教育作用，同时，将此次事故教训纳入宣传一环，进一步提高群众交通安全意识，切实维护人民群众的生命财产安全。

　　（五）合水镇人民政府

　　要从本次事故中吸取教训，反省自身还存在的问题，继续加强交通安全宣传教育工作、交通安全劝导工作，联合多部门，深入群众第一线，开展交通安全排查工作，进一步遏制无证无牌摩托车上路行驶的情况，同时，及时将此次事故汲取的教训，向全镇宣传，提高人民群众的交通安全意识。

　阳春市“9·18”一般道路交通事故调查组         

　　（代章）                                

　　2024年1月2日