2024年3月31日，在阳春市三甲镇三圩村委会*村附近的临时混凝土搅拌站，发生一起一般机械伤害事故，该起事故造成2名工人当场死亡，直接经济损失406.8万元（以下简称“阳春‘3·31’一般机械伤害事故”）。

　　为及时、准确查清事故经过、原因和损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任人依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定和《阳江市安全生产委员会办公室关于对阳春三甲“3·31”一般机械伤害事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办函〔2024〕26号）要求，阳春市政府依法成立事故调查组，由市府办协调应急管理工作的副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市应急管理局、市公安局、市司法局、市住建局、市生态环境分局、阳春供电局、市总工会、市人社局等单位派员组成。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，注重发挥各部门职能作用，运用科学手段分析论证，认真负责查明事故情况，坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　经调查认定，阳春“3·31”一般机械伤害事故是一起因企业安全生产主体责任未落实，相关负责人未履行安全管理职责，从业人员未按操作规程作业导致的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位以及相关单位情况

　　1. 上海*铁建材科技有限公司（以下简称“*铁公司”）

　　统一社会信用代码：*；法定代表人：唐*；类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)； 成立日期：1994年11月01日；注册资本：*万元人民币；核准日期：2023年12月28日；登记机关：*；登记状态：存续（在营、开业、在册）；住所：*；经营范围：“一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；水泥制品制造；水泥制品销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；工业工程设计服务；环境保护专用设备销售；办公设备销售；金属制品销售；仪器仪表销售；五金产品批发；电子元器件批发；日用百货销售；机械设备销售；五金产品零售；汽车零配件批发；汽车零配件零售；普通机械设备安装服务；橡胶制品销售；塑料制品销售；电线、电缆经营；劳动保护用品销售；汽车装饰用品销售；机械设备租赁；木材销售；煤炭及制品销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 许可项目：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）”。

　　2. 陕西*建*泰建设工程有限公司（以下简称“*泰公司”）

　　统一社会信用代码：*；法定代表人：苏*；类型：有限责任公司（自然人独资） ；成立日期：2019年05月24日；注册资本：*万元人民币；核准日期：2020年03月25日；登记机关：*；登记状态：开业；住所：*；经营范围：“一般项目：机械设备租赁；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；土石方工程施工；对外承包工程；室内装饰装修；金属门窗工程施工；城乡市容管理；交通及公共管理用金属标牌制造；工程管理服务；水泥制品制造；砼结构构件制造；轻质建筑材料制造；建筑砌块制造；建筑材料销售；建筑材料生产专用机械制造；隧道施工专用机械制造；隧道施工专用机械销售；建筑工程用机械制造；建筑工程用机械销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产；建筑用钢筋产品生产；电力设施承装、承修、承试；地质灾害治理工程施工；文物保护工程施工；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；民用核安全设备安装；各类工程建设活动；施工专业作业；建筑劳务分包；建设工程设计。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)”。

　　该公司依法取得建筑业企业资质证书，许可文件编号: *，许可类别: 普通，许可内容: 施工劳务施工劳务不分等级，许可决定日期: 2019年11月21日，许可机关: *，有效期自 2019年11月21日至:2024年11月21日。

　　（二）混凝土搅拌站概况

　　混凝土搅拌站位于371省道路边，阳春市三甲镇*村附近。该混凝土搅拌站为临时建筑，其使用权和经营权为*铁公司所有。该站作为阳信高速公路工程项目配套设施，由中铁*局集团有限公司阳信高速公路土建*标项目部（以下简称“*项目部”）代为申请临时用地许可和建造，后交由*铁公司管理和使用。该站于2022年12月开始投产使用，2022年11月23日取得临时用地批复（文号：春自然资临用复*号，临时用地使用期限至2023年8月1日），2023年8月2日，取得临时用地延期批复（文号：春自然资临用复*号，临时用地使用期限延期至2025年7月31日）。*项目部与*铁公司签订混凝土买卖合同，合同标明*铁公司使用该站生产混凝土并向*项目部进行售卖，混凝土只用于高速公路建设相关工程，*铁公司不进行对外销售。2022年11月1日，*铁公司与*泰公司签订混凝土加工劳务合同，将该站的劳务作业发包给*泰公司，此后*泰公司成为该站的实际生产方和管理方，并负责对该站进行维护。

　　混凝土搅拌站内有2栋搅拌楼（一号搅拌楼、二号搅拌楼），搅拌楼厂家为南方路机，型号为HZS180。2栋搅拌楼各设有一个控制室（一号控制室、二号控制室），控制搅拌楼各电机启动运行。控制室内有控制台、配电柜、监控屏幕等设施，控制台配有一把启动钥匙，日常存放于控制台顶部，配电柜配有钥匙，但日常处于未上锁状态，监控区域主要为原料仓、进料口、出料口、车辆停放区和地磅位置，操作室内无监控。搅拌楼搅拌机由2个功率为150千瓦的电机控制。搅拌机主机公称容量为3000*，搅拌机型号为JS3000，外形尺寸4297×2640×2492毫米，出厂日期2010年6月。

　　（三）相关人员基本情况

　　1．谭*

　　男，汉族，56岁，中共党员，文化程度大专，身份证号码* ，*泰公司员工，混凝土搅拌站站长，主要负责人，负责该站全面管理工作。

　　2．肖*

　　男，汉族，37岁，群众，文化程度大专，身份证号码*，*泰公司员工，混凝土搅拌站技术主管，负责该站技术相关工作，并协助谭*对搅拌站开展管理工作。

　　3．唐*

　　男，汉族，51岁，群众，文化程度大专，身份证号码*，*泰公司生产主管，负责*泰公司安全生产工作。

　　4．黄*

　　女，汉族，27岁，群众，文化程度初中，身份证号码*，*泰公司员工，混凝土搅拌站操作员，负责搅拌楼混凝土生产作业。

　　5．刘*

　　男，汉族，殁年53岁，群众，身份证号码*，*泰公司员工，混凝土搅拌站工人。

　　6．刘*

　　男，汉族，殁年52岁，群众，身份证号码*，*泰公司员工，混凝土搅拌站工人。

　　（四）混凝土搅拌站管理情况

　　混凝土搅拌站的使用权归*铁公司，实际生产使用方和管理方为*泰公司。混凝土搅拌站有从业人员17人，主要负责人、站长为谭*，负责该站的日常生产和管理工作，调度员李建民和技术主管协助其开展管理工作。经查，*泰公司一是未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和安全操作规程；二是安全生产教育培训不到位，对从业人员开展安全教育培训流于形式，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施；三是未按要求配备搅拌站安全管理人员。

　　*铁公司与*泰公司签订了安全生产协议，约定双方对混凝土搅拌站的安全生产管理和从业人员安全教育培训职责，同时，*铁公司并将*泰公司在混凝土搅拌站工作的劳务人员纳入本单位，开展统一安全生产管理，2024年已对搅拌站从业人员开展安全生产教育培训，并进行考核，未出现不合格人员，2024年1月份到3月份，对该站开展隐患排查3次，排查出隐患3个，均已完成整改，召开安全生产工作会议一次，并分别举行生产安全事故应急救援演练和消防演练各一次。*铁公司按安全生产协议要求，履行了本单位对该站的安全生产管理职责。

　　（五）事故发生经过

　　2024年3月31日7时10分，该混凝土搅拌站站长谭*召开班前会议，布置欧*、刘*、刘*的当天工作。（安排欧*前往二号搅拌楼安装缆风绳和避雷针，安排刘*清理一号搅拌机，刘*作为安全监护人负责整个作业过程的安全监护）在任务布置完成后，作业人员刘*和安全员刘*填写了“拌合站检修作业票”，明确了作业事项和安全措施，包括“清理作业时，挂设备检修警示牌，切断电源，拔掉控制钥匙、上锁，在监护人员监护的情况下，进行作业”等内容，并由谭*审批通过和签名。谭*于7时30分左右离开该站，此前，并未告知该站其它管理人员当天工作安排情况。7时50分左右，该站接到工地发来的生产订单，由于谭*不在站内，于是技术主管肖*安排当天值班操作员邓*在二号搅拌楼进行订单生产工作。同时，据一号搅拌楼出料口监控视频显示，7时52分刘*开始一号搅拌楼混凝土搅拌机的清理作业工作，并于8时17分开始第一次排渣。刘*与刘*进行清理作业时，未按该站清理作业操作规程和《预拌混凝土企业安全生产规范》（JC∕T2533-2019）6.3.5项要求在对现场进行布置，在一号控制室挂牌和断电，并取走控制台、配电柜等相关钥匙。8时至9时20分期间，刘*一直在搅拌机内进行清理作业，刘*在一旁监护。

　　8时48分左右，肖*接到工地新的生产订单，由于二号搅拌楼生产状态饱和，于是通知当天待岗操作员黄*前往一号搅拌楼待命。

　　当天，技术员高*亦想对一号搅拌楼的砂料进行更换，并于当天8时30分左右在搅拌站办公室口头同肖*说了一声，但未得到肖*答复。此后，高*联系翻斗车到一号搅拌楼出料口待命。

　　9时20分左右，黄*进入一号控制室里，此时中控室内无其他人员，控制台上无检修之类的提示牌，控制台钥匙在控制室内，配电柜也未上锁和断电。黄*于9时22分44秒按动开机提醒铃，铃响时长5秒钟，后于9时23分8秒启动搅拌机试机，12秒后停机。期间，刘*在搅拌机内部作业，因为搅拌机突然启动，直接被搅拌机搅拌身亡，刘*见状靠近施救，在施救过程中，被卷入搅拌机搅拌身亡。

　　9时26分，高*前往一号出料口，指挥车辆，发现出料口地面位置有散落混凝土块和一把电镐，但并未在意，指挥车辆倒入一号出料口位置后，其前往一号控制室，发现黄*一人在内，又上到一号搅拌楼搅拌室内查看情况，发现搅拌机出现事故，搅拌机扇叶有血迹，2人在搅拌机内不省人事。

　　高*立即打电话报告肖*和谭*，肖*接到电话后立即与机修工欧*前往事发地点查看，10时30分左右，谭*回到该站，到现场查看情况，并通知三甲镇政府和公司相关领导。

　　（六）事故现场情况

　　事故位置位于阳春市三甲镇*村附近混凝土搅拌站的一号搅拌楼搅拌机内，该搅拌机位于钢结构二楼（搅拌室）位置，正上方为进料口，西面依次有6个原料罐，西北面为一号搅拌机的操作室，北面为原料堆放区，东面为二号搅拌楼，南面为出料口及相应通道。搅拌机内发现2具人类遗体及人类组织。事故当天天气状况良好。

　　（七）人员伤亡和经济损失情况

　　事故造成刘*、刘*2人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定直接经济损失406.8万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　2024年3月31日上午10时30分左右，三甲镇政府接报混凝土搅拌站事故信息，镇相关领导、应急办主任和三甲镇派出所所长，立即带队赶赴现场查看情况，维持现场秩序，并做好现场保护和管控措施，防止发生次生衍生事故，并通知事故死者家属，协调搅拌站，做好死者善后工作和家属安抚工作。上午12时10分，经民警现场勘验，排除他杀可能。

　　该起事故未存在瞒报、谎报、迟报的情况。

　　（二）善后情况

　　事故发生后，阳春市委、市政府领导高度重视，全力做好事故的善后处理工作。一是市委、市政府领导作出指示，要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人，并深刻吸取事故教训，做到举一反三，严防类似事故再次发生；二是依法成立了事故调查组，对事故展开全面调查；三是积极协调赔付工作，安抚死者家属。

　　事故单位及时与死者家属协商一致，赔偿死者家属抚恤金，死者遗体已火化，死者家属情绪稳定，未造成社会不良影响。

　　（三）事故应急处置评估

　　事故发生后，各部门应急响应迅速有序，紧密配合协调开展应急救援工作，妥善安置安抚事故人员家属，三甲镇政府相关领导及时带队前往现场，维护现场秩序，有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况，防范措施到位，未发生次生、衍生事故，未造成事故危害扩大。但事故发生后，现场人员未第一时间拨打120急救电话并开展事故救援工作，等待站长谭*回到现场后，才向有关单位报告求助，暴露出涉事单位日常组织安全生产事故应急救援演练缺乏针对性、指导性和实用性，从业人员安全生产事故应急处置能力薄弱等问题。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　作业人员违规作业：

　　刘*、刘*二人安全意识淡薄，经调查，二人未按照《预拌混凝土企业安全生产规范》（JC∕T2533-2019）6.3.5项要求进行布置，违反操作规程。刘*进入搅拌机进行清理作业时，未取走配电柜钥匙和控制台钥匙；刘*作为现场监护人员，未在现场和操作室悬挂警示牌、切断搅拌机电源并上锁，致使整个搅拌机（仓）在清理过程中处于一个不安全状态，且在黄*启动搅拌机时应急处置不当，在施救过程中被卷入搅拌机，导致事故后果扩大。

　　（二）间接原因

　　1．混凝土搅拌站站长、主要负责人履职不到位

　　谭*作为混凝土搅拌站的主要负责人，未履行主要负责人安全管理职责，未建立健全该站的安全生产责任制，造成该站人员责权不清、多头管理的情况；未落实该站的安全生产规章制度和操作规程，未能督促员工遵守维修挂牌上锁制度，安全作业；实施该站的安全生产教育和培训计划不到位，对该站的从业人员培训流于表面，工人的安全生产意识淡薄；未能落实该站的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对该站的隐患排查工作开展不力；也未组织实施该站的生产安全事故应急救援预案。这是导致本次事故发生的间接原因之一。

　　2．搅拌站日常工作缺乏统一协调

　　经调查，搅拌站缺乏专人统一协调安排日常工作，全员安全生产责任制不明确，导致搅拌站多名管理人员都有对搅拌站的领导权，且相互之间缺乏有效的工作沟通机制。事故当天，站长谭*安排刘*三人工作后，未与其他管理人员交接工作，便离开搅拌站。因此，肖*在不清楚当天一号搅拌机有清理任务安排的情况下，安排黄*前往进行生产作业，造成一号搅拌楼多人交叉作业，导致事故发生。

　　3．*泰公司未落实安全生产主体责任

　　*泰公司作为该混凝土搅拌站的劳务作业承包方和管理方，安全生产主体责任不落实，对搅拌站疏于管理。一是未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和安全操作规程；二是安全生产教育培训不到位，对从业人员开展安全教育培训流于形式，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施；三是未按要求配备搅拌站安全管理人员。

　　四、有关职能部门履职情况

　　（一）阳春市交通运输局

　　根据《阳春市交通运输局职能配置、内设机构和人员编制规定》（春办发*号）第三条第（四）项规定：“承担公路交通基础设施建设市场监管责任。组织协调交通有关重点工程建设和工程质量、安全生产以及造价的监督管理工作，指导交通运输基础设施管理和维护工作”，阳信高速公路建设工程作为省重点工程，阳春市交通运输局对于阳信高速公路工程阳春标段项目负有属地监管职责。按照工作分工，阳春市交通运输局基建管理与综合规划股负责交通基础设施建设市场监督管理；负责市管交通建项目的竣（交）工验收工作；承担交通建设项目工程质量安全和施工安全监督工作；指导公路养护和农村公路建设管理；负责组织编制综合交通运输体系规划及公路专项规划和年度计划，负责交通基础设施建设项目前期工作、计划审核及上报、后期评价工作；指导交通运输行业环境保护工作；承担交通运输行业利用外资工作；负责全市交通运输行业统计工作。基建管理与综合规划股具体负责对于阳信高速公路工程建设项目阳春标段的施工安全监督工作。2024年，基建管理与综合规划股将相关文件下发给阳信高速公路阳春标段7个标段土建项目部，要求做好复工复产“六个一”措施；组织各标段土建项目部负责人参加阳春市交通运输行业2024年复工复产工作会议、阳春市交通运输行业防范重特大生产安全事故暨2024年第一季度安全生产和消防安全工作会议等工作会议，督促指导各标段土建项目部负责人落实安全生产相关工作要求；同时，对各标段土建项目部在建工地和配套设施进行全面检查，2024年1月至3月，共对各标段土建项目部进行了19次检查，并发出限期整改通知5份，相关标段土建项目部均已按时完成整改。综上，阳春市交通运输局依法履行了职责。

　　（二）三甲镇人民政府

　　根据《三甲镇人民政府职能配置、内设机构和人员编制规定》（春办发*号）第四条第（十）项规定：“农业农村农村办公室负责人居环境整治、“三资”管理、农村集体资产产权制度改革、农村土地流转、农业（林业）产业化管理服务、扶贫开发、乡村振兴、移民、农业、林业、水利、治水、河长制湖长制等方面工作。负责编制和组织实施农业发展规划。承担国土空间规划的编制和报批，负责基础设施设和维护、辖区内公路建设养护管理、征地拆迁、补偿安置等工作。负责农村住房、园林绿化、基础设施、公共服务设施和各项公益事业的建设管理工作。依法管理辖区内自然资源的规划、保护和合理利用；承办农民住宅用地的审查报批工作，协助登记发证业务；做好矿产资源采矿权设置划定、申报工作。”三甲镇人民政府对于三甲镇道路交通安全建设负有属地管理职责。

　　经调查，三甲镇人民政府积极开展道路交通安全各项工作。2023年度-2024年度工作情况如下：认真落实交通运输安全各项工作制度，深入开展道路交通安全隐患排查治理整治工作，出动人员36人次，共排查道路桥梁安全隐患50多处。对辖区在建的阳信高速、危桥改造、单改双项目等定期开展检查，出动人员28人次，共排查安全隐患12处。定期组织召开交通安全联席会议，交通安全隐患排查整治工作会议5次。加大道路交通安全宣传教育，深入企业、学校、社区开展交通安全知识“五进”活动16次。三甲镇人民政府依法履行了职责。

　　五、对相关责任人员和责任单位处理建议

　　（一）免予追究责任人员

　　刘*、刘*，违反操作规程，违章作业，对事故发生负有责任，鉴于二人已在事故中身亡，建议不予追究其责任。

　　（二）对事故有关责任单位（人员）行政处理建议

　　1．*泰公司

　　未落安全生产实主体责任，一是未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度和安全操作规程；二是安全生产教育培训不到位，对从业人员开展安全教育培训流于形式，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施；三是未按要求配备搅拌站安全管理人员。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第二十八条第一款、第二十四条第二款规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，依法对其进行处理。

　　2．谭*

　　未履行主要负责人职责，一是未制定并落实该站的安全生产责任制；二是未落实该站的安全生产操作规程；三是实施该站的安全生产教育和培训计划不到位，对该站的从业人员培训流于表面，工人的安全生产意识淡薄；四是未能落实该站的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对该站的隐患排查工作开展不力；五是也未组织实施该站的生产安全事故应急救援预案。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，依法对其进行处理。

　　3．肖*

　　在谭*不在混凝土搅拌站时，由肖*暂代其对搅拌站进行管理，依据《中华人民共和国安全生产法》第五条规定，肖*对搅拌站的生产工作负有安全管理责任，作为搅拌站的临时负责人，未能督促、检查该站的安全生产工作，技术消除视察安全事故隐患，在没有确认现场作业安排的情况下，安排黄*进行生产工作，导致交叉作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项内容，对事故负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法对其进行处理。

　　4．唐*

　　作为*泰公司的生产主管，负责本单位安全生产相关工作，未履行安全生产工作负责人职责，对本单位承包的混凝土搅拌站劳务工作疏于管理，一是落实本单位的安全生产责任制；二是未落实该站的安全生产操作规程；三是实施本单位安全生产教育和培训计划不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）项规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法对其进行处理。

　　5．黄*

　　在不清楚搅拌机是否有人员在内部进行清理作业的情况下，启动搅拌机，对事故负有责任，建议*泰公司依据内部管理规定对其进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　如纪检监察部门发现上述人员或其他人员有违法违纪行为，需追究相关责任的按有关规定和程序进行处理。

　　六、事故防范及整改措施

　　（一）陕西*建*泰建设工程有限公司

　　要深入学习《中华人民共和国安全生产法》，吸取此次事故教训，加强对内部的安全管理，重新制定并落实好混凝土搅拌站安全生产规章制度和操作规程、全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等安全生产制度，并配齐安全管理人员；针对有限空间作业，组织开展搅拌站的生产安全事故应急救援演练；加大对从业人员的安全生产培训，提高从业人员的安全生产意识，并督促从业人员遵守安全生产操作规程，及时消除从业人员不安全作业行为；对搅拌站开展一次安全生产隐患全面排查，并在生产作业风险区加装电子监控，提*安全生产水平，确保安全生产。

　　（二）上海*铁建材科技有限公司

　　要明确劳务外包各方安全生产职责，要加强对劳务承包方的安全生产统一管理，履行好本单位作为发包方的各项安全生产职责。同时，加强对本单位和劳务承包方的安全生产检查工作，及时排除安全隐患，确保安全生产。

　　（三）阳春市交通运输局

　　要加强对阳春市内高速公路项目以及项目配套生产设施的安全生产检查力度，并根据《安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》，进一步细化、深化对高速公路项目以及项目配套生产设施的检查内容，提高行业执法监管力度，对在检查中发现的问题，及时督促项目方进行整改。

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