2024年4月23日上午6点59分许，阳春市*环保工程服务有限公司一名劳务人员在广东*有限公司铸管车间作业时，被滚动的铸管击中受伤，现场经抢救无效身亡，该起事故造成一人死亡，直接经济损失145万元。（以下简称“阳春马水‘4·23’一般物体打击事故”）

　　为及时、准确查清事故经过、原因和损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任人依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定和《阳江市安全生产委员会办公室关于对阳春马水“4·23”一般物体打击事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办函〔2024〕32号）要求，阳春市政府依法成立了事故调查组，由市府办协调应急管理工作的副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市应急管理局、市公安局、市司法局、市总工会、市人社局等单位派员组成。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，注重发挥各部门职能作用，运用科学手段分析论证，认真负责查明事故情况，坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　经调查认定，阳春马水“4·23”一般物体打击事故是一起因企业未落实安全生产主体责任，从业人员安全意识淡薄，相关负责人和安全管理人员未履行安全管理职责导致的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位以及相关单位情况

　　1. 阳春市*环保工程服务有限公司（以下简称“环保公司”）

　　统一社会信用代码：*；企业名称：阳春市*工程服务有限公司；法定代表人：马*；类型：有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2019年10月24日；注册资本：*万元；核准日期：2021年07月27日；登记机关：*；住所：*（仅限于办公场所）（住所申报）；经营范围：“环保工程设计与施工；环保设备研发、销售；水污染治理；空气污染治理；环保技术开发、转让及咨询服务；水利水务工程；劳务服务（不含劳务派遣）；黑色金属铸造；道路货物运输（不含危险货物）；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）”。

　　企业员工285人，配备持证安全管理人员1名，承包广东*有限公司部分劳务服务。目前该公司285名员工均在广东*有限公司进行劳务服务（铸管水清洗、切割、包装、垃圾清理等工作）。

　　2. 广东*有限公司（以下简称“广东*公司”）

　　统一社会信用代码：*；企业名称：广东*有限公司；法定代表人：刘*；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2015年03月09日；注册资本：*万元；核准日期：2022年08月23日；登记机关：*；住所：*（住所申报）；经营范围：“生产：离心球墨铸铁管、管件、铸件、钢铁压延产品、生铁；销售：钢材、钢铁压延产品及生铁、铸管、管件和铸件产品及其生产过程的副产品及辅助材料；货物进出口；石灰石、建筑装饰用石的开采、生产、加工及销售；与上述业务相关的原材料（铁矿石、铁精粉、烧结矿、球团矿、焦炭、焦粉、焦粒、石灰石、白灰）的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）”。

　　公司在职员工620人，劳务作业人员285人，实际从业人员一共905人，公司设立安全管理机构安监部，安监部内配有持证安全管理人员5名，公司铸管车间设有安全办公室，安全办公室5人均为持证安全管理人员，其中两人为注册安全工程师。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　1. 铸管车间概况

　　铸管车间占地面积约255×17㎡，位于广东*有限公司内部。该车间2018年建成投产，配有460m³高炉一座、90㎡烧结设备一套、DN80~2000mm30万吨铸铁生产线以及配套的公辅设施等。2021年，该车间完成三期小规格球墨铸铁管扩产升级项目和大规格球墨铸铁管生产线改造项目，在铸管一期车间新建一条DN100-300精整涂装生产线，同时改造原有离心机以及其它设施，并完成铸管一期热模生产线改造，新增一台DN1100-DN2600热模离心机，并对现有制芯机、退火炉、精整线、涂装线以及设施进行改造，扩宽规格到DN1100-DN2600×6000mm，产能增加7万吨。

　　2021年，铸管车间升级改造完成后，由广东*评价有限公司进行全面安全评估，评估结论为广东*公司在现有安全管理和安全技术的控制下，能够将危险、有害因素控制在可接受的范围、其安全条件及安全生产条件满足安全生产要求。

　　2. 从业人员管理情况

　　广东*公司将劳务人员纳入本单位从业人员，同本单位员工一起，统一进行安全生产管理。广东*公司在车间设有车间主任、工段长和班长等管理职位，负责铸管车间现场管理工作，其中，班长直接在工作现场监督当班人员作业。

　　环保公司未在车间现场设有现场安全管理人员，对本公司员工作业安全进行监督管理。

　　3. 从业人员培训情况

　　广东*公司对铸管车间的从业人员实施四级安全生产培训，第一级为公司级入职培训，培训时长24学时，广东*公司员工由广东*公司安监部负责入职培训，劳务人员由环保公司安全管理人员张*进行入职培训；第二级为车间级培训，主要由铸管部安全办公室对员工进行安全生产培训教育；第三级为工段级培训，由岗位师傅负责；第四级为班组级培训，班长在每日上班前和下班后，会召开班前、班后会，总结每日的安全生产状况，并对班组成员进行口头提醒教育。广东*公司制定有2024年度安全生产培训教育计划，按季度、月度和每周一，召开安全生产工作会议，分别对全体管理人员、全体从业人员和铸管部从业人员进行安全生产再教育。广东*公司制定有2024年生产安全事故应急救援预案，2024年1至3月份，广东*公司在铸管部开展一次生产安全事故应急救援演练和一次消防演练。事故发生前，事故现场在场人员均已完成广东*公司2024年第一季度安全生产培训教育。

　　4. 安全制度与安全生产操作规程建立与落实情况

　　广东*公司已建立并落实本单位的全员安全生产责任制，并制定有广东*公司安全生产管理制度、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、各岗位安全生产操作规程等各项安全生产制度，编写有《铸管部安全操作规程编汇》，同时根据实际生产需要，制定了各个岗位标准化操作规程，要求从业人员遵守。广东*公司安监部、铸管部和工段各负责人，根据岗位职责，对各工段定期展开隐患排查，并及时制止从业人员不安全作业行为，并留有文字记录，落实2024年铸管车间的隐患排查和治理工作。事故前，广东*公司安排师*作为事故班次整涂工段的当班班长，负责检查从业人员的作业行为，直接监督现场作业人员的安全生产情况，但其在事故前未能及时纠正钟*的违规行为。

　　环保公司并未制定本单位的安全生产责任制、安全生产操作规程等安全制度，未明确各级部门和从业人员的安全生产职责，并对职责的适宜性、履职情况进行定期评估和监督考核，未对本单位进行风险隐患排查，未安排人员对本单位的员工进行安全管理工作，未对本单位人员作业场所进行风险隐患排查，未在广东*公司铸管车间，对本单位人员进行安全检查并纠正现场检查员工不安全作业行为。

　　（三）相关人员基本情况

　　1．马*

　　女，汉族，38岁，群众，文化程度大专，身份证号码*，环保公司法定代表人、主要负责人。

　　2．张*

　　女，汉族，37岁，群众，文化程度大专，身份证号码*，环保公司安全管理人员。

　　3．师*

　　男，汉族，39岁，群众，文化程度中专，身份证号码*，广东*公司铸管部整涂工段班长。

　　4．赵*

　　女，汉族，44岁，群众，文化程度初中，身份证号码*，环保公司员工，广东*公司铸管部整涂工段水压操作工。

　　5．钟*

　　男，汉族，殁年52岁，群众，身份证号码*，环保公司员工，广东*公司铸管部整涂工段清洗工。

　　（四）事故发生经过

　　2024年4月22日19时许，钟*、赵*等人到广东*公司整涂工段上班，钟*职务是清洗工，工作内容为清洗铸管内壁，作业位置位于整涂工段水清洗岗位，赵*职务是水压操作工，工作内容是为铸管做水压测试，作业位置在水压操作室。

　　2024年4月23日6时50分许，钟*指挥23号天车，进行调运垃圾作业，由于天车上有吊具（用于吊管作业），需要将吊具先卸下，而是水清洗岗位后方，专门用于摆放吊具的位置被临时占用存放铸管，钟*便违规进入无驱动轨道空地，指挥天车将吊具放下。

　　6时55分，天车完成调运垃圾作业，钟*指挥天车回到无驱动轨道上方，此时赵*正在水压操作室进行操作，无驱动轨道位置停有一根铸管，被挡管器抵住。6时58分，钟*回到无驱动轨道位置，将吊具挂回天车吊钩，随后，其后退离开天车作业范围，走上观测平台。由于钟*进行吊具挂钩时，处于水压操作室观测死角，且其走上观测平台前未与水压操作工进行沟通，赵*在其走上观测平台前，放下了挡管器，铸管向前滚动。钟*未注意到滚动过来的铸管，在走上观测平台时，被铸管击中头部。

　　（五）事故现场情况

　　事故现场位于广东*公司铸管后线车间整涂工段，该车间东侧为出入口，通过该出入口进入后的东北侧为水压操作室，水压操作室西侧为无驱动轨道，轨道长4至5m。在该轨道北侧观测平台上有一根直径1.8m，长约6m的铸管，观测平台长2m，宽5m，观测平台西南侧有一条五级铁步梯。铁步梯北侧有一面约50cm高的围墙，死者倒在此围墙下方，身旁有大量血迹。

　　（六）人员伤亡和经济损失情况

　　事故造成钟*1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定直接经济损失145万元。

　　二、事故应急处置及效应情况评估

　　（一）事故信息报送及响应情况

　　7时38分，阳春市公安局接报称在广东*公司发生事故，有人员伤亡。接报后，市公安局、市应急管理局、马水镇人民政府等单位按照突发事故处置流程启动应急响应程序，逐级上报，并迅速派员赶赴现场，开展救援处置工作。

　　（二）事故现场救援和勘验情况

　　6时59分，事故发生后，现场人员立即拨打120并通知上级领导。7时16分，马水卫生院救护车到达现场，经医护人员现场抢救无效，医护人员当场宣布钟钊定死亡。

　　阳春市公安局在接到广东*公司事故警情后，立即指派马水派出所出动警力前往现场维持现场秩序，并开展现场勘验工作。经阳春市公安局技术、法医人员进行现场勘查，并对钟*尸体进行检查，初步排除他杀可能。

　　（三）医疗救治和善后处理情况

　　事故发生后，阳春市委市政府领导高度重视，认真协调事故的善后处理工作。一是市委市政府领导作出指示要求切实做好死者家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人，并深刻吸取事故教训，做到举一反三，严防类似事故再次发生；二是依法成立了事故调查组，对事故展开全面调查；三是积极协调赔付工作，安抚死者家属。

　　目前事故单位已与死者家属达成协议，赔偿款项已到位，死者尸体已火化，死者家属情绪稳定，对赔偿协议无异议。目前该事故未造成社会不稳定因素影响。

　　（四）应急处置情况评估

　　事故发生后，各部门应急响应迅速有序，紧密配合协调开展应急救援工作，妥善安置安抚事故人员家属，阳春市公安局马水派出所及时到达事故现场，维护现场秩序，有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况，防范措施到位，未发生次生、衍生事故，未造成事故危害扩大。

　　该起事故未存在瞒报、谎报、迟报的情况。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　作业人员违规作业：

　　钟*违反操作规程。经调查，广东*公司根据《工业场所职业病危害警示标示》第4条，在无驱动轨道附近位置设置黄绿色安全通道，制定并实施本单位的安全行走规程，钟*未按安全路线行走，跨越警戒带，违规进入无驱动轨道位置，且走上观测平台前，未与水压操作工沟通，导致自身被滚动的铸管击中死亡，对事故发生负有直接责任。

　　（二）间接原因

　　1. 环保公司未履行安全生产单位主体职责

　　经调查，环保公司存在以下问题：一是未制定本单位的安全生产责任制，未明确各级部门和从业人员的安全生产职责，并对职责的适宜性、履职情况进行定期评估和监督考核；二是未建立安全风险分级管控制度，未对本单位人员作业场所进行风险隐患排查，未在广东*公司铸管车间，对本单位人员进行安全检查并纠正现场检查员工不安全作业行为，也未对本单位人员安全生产状况如实记录。

　　2. 环保公司法定代表人未履行主要负责人职责

　　经调查，马*作为环保公司法定代表人、主要负责人，未履行主要负责人职责：一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未明确本单位人员岗位职责，本单位安全生产标准化建设较差；二是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未根据本单位的实际生产情况，制定并落实本单位的安全生产规章制度；三是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，缺少本单位生产情况记录和隐患排查记录，也未对本单位人员作业场所进行风险隐患排查，未在广东*公司铸管车间，对本单位人员进行安全检查并纠正现场检查员工不安全作业行为。

　　3. 环保公司安全管理人员履行职责不到位

　　经调查，张*作为环保公司安全管理人员，履行职责不到位：一是未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程，环保公司没有全员安全生产责任制、岗位操作规程等一系列安全生产规章制度；二是未组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施，未制定环保公司的风险源辨识清单，对本单位风险隐患缺乏认识；三是未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，并制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，缺少本单位生产情况记录和隐患排查记录，也未对本单位人员作业场所进行风险隐患排查，未在广东*公司铸管车间，对本单位人员进行安全检查并纠正现场检查员工不安全作业行为。

　　四、有关部门履职情况

　　（一）马水镇人民政府

　　根据《阳春市马水镇人民政府职能配置、内设机构和人员编制规定》（春办发*号）第三条第（九）项规定：“应急管理办公室。负责安全生产、防汛防旱防风、防灾减灾教灾、防震、森林防灭火、消防管理等各类应急管理日常工作。负责汇总分析各类突发事件信息，做好预防预警机制建设及应急预案；负责组织应急演习，组织开展防控突发公共事件的宣传教育和应急管理培训；做好辖区内应急物资储备工作；指导村（社区）做好应急管理相关工作。”马水镇人民政府对马水镇内冶金企业负有属地监管责任，对于冶金企业日常监管工作具体由马水镇应急管理办公室负责。2024年1至4月，马水镇应急管理办公室开展执法检查次数168次，开出责令整改文书69份，开出整改复查意见书68份，立案处罚一宗，落实执法检查闭环，其中2024年上半年对*公司进行检查检查2次，发出责令整改文书1份，督促其及时整改并完成复查。举办生产经营单位主要负责人安全生产培训班、培训会议2次，组织观看上级部门培训会议2次。指导企业开展应急演练9次。马水镇人民政府依法履行了属地监管职责。

　　（二）阳春市应急管理局

　　根据《中共阳春市委机构编制委员会办公室关于调整阳春市应急管理局内设机构以及其职责有关事项的通知》（春机编办*号）第七项规定：“工矿安全监管和执法监督股。承担非煤矿山（含地质勘探、陆上石油天然气开采）、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业安全生产基础和执法监督工作，监督相关行业执行安全生产规程、标准，指导监督相关行业生产经营单位安全生产标准化和安全预防控制体系建设、安全生产专项整治、安全生产培训等工作。负责安全生产检测检验、安全评价中介机构资质管理并监督检查。依法监督检查相关行业生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规情况及安全生产条件、设备设施安全情况；指导监督非煤矿山整顿关闭工作。受理有关部门移送、上级交办的相关行业安全生产违法案件。参与相关行业和领域生产安全事故应急救援工作。”阳春市应急管理局对阳春市内冶金企业负有行业监管职责，对于冶金企业日常监管工作具体由工矿安全监管和执法监督股负责。2024年1至4月，工矿安全监管和执法监督股检查企业40家，其中工贸企业26家，排查隐患216个，其中重大隐患两个，立案处罚一个，隐患整改率100％。组织重点行业企业主要负责人收看上级部门召开的安全生产培训会议和专家指导会议。阳春市应急管理局依法履行了行业监管职责。

　　五、对相关责任人员和责任单位处理建议

　　（一）免予追究责任人员

　　钟*，违反操作规程，违章作业，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中身亡，建议不予追究其责任。

　　（二）对事故有关责任单位（人员）行政处理建议

　　1. 环保公司

　　未落实安全生产主体责任，未制定本单位的安全生产责任制，未建立安全风险分级管控制度，未对本单位进行风险隐患排查，纠正现场检查员工不安全作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十一条规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，依法对其进行处理。

　　2. 马*

　　未履行主要负责人职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，依法对其进行处理。

　　3. 张*

　　履行安全管理人员职责不到位，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程，未组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，并制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（三）、（五）、（六）项内容，对事故负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法对其进行处理。

　　4. 师*

　　作为当班班长，现场检查不到位，事故前未及时纠正钟*的违规行为，建议广东*公司依据内部安全管理规定对其进行处理。

　　（三）其他处理建议

　　如纪检监察部门发现上述人员或其他人员有违法违纪行为，需追究相关责任的按有关规定和程序进行处理。

　　六、事故防范及整改措施

　　（一）阳春市*环保工程服务有限公司

　　要深入学习《中华人民共和国安全生产法》，吸取此次事故教训，建立健全全员安全生产责任制和安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等安全生产制度，定期对本单位的安全生产状况进行风险隐患排查，同时安排人员负责日常检查工作，督促从业人员遵守安全生产操作规程，及时消除从业人员不安全作业行为，加强从业人员培训教育，提升安全生产水平，确保安全生产。

　　（二）广东*有限公司

　　要加强对外包作业人员的安全管理，增加安全生产考核次数与难度，注重提高从业人员的安全生产意识。对全厂展开安全风险隐患全面排查，在有作业风险区域，加防护栏、门锁等方式，防止无关人员靠近，排查作业监控死角，加装监控和报警器，减少安全事故风险。

　　（三）马水镇人民政府

　　要深刻吸取事故教训，举一反三，落实属地监管，根据《安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》，加强对辖区工矿商贸生产经营单位的执法检查工作和隐患排查工作。要加强安全生产宣传工作，对于要传达到生产经营单位的各类安全生产相关文件，要及时、准确、切实传达给各生产经营单位，同时要将本次事故教训向辖区内生产经营单位进行通报，做好警示和预防工作。

　　（四）阳春市应急管理局

　　要从本次事故中汲取教训，认真总结经验，闻一知十，落实行业监管，根据《安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》，加强对阳春市冶金行业的执法检查力度，做到行业监管执法检查全覆盖，不留死角，做好工矿商贸行业安全生产隐患排查治理工作，同时，及时将本次事故教训向全市生产经营单位通报，做好警示和预防工作。

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