2024年8月31日15时40分许，在阳春春城街道扶民村委会余屋寨附近山岭在建某工程（广东）工地，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失157.2万元。（以下简称阳春春城“8·31”一般高处坠落事故）  

　　为及时、准确查清事故经过、原因和损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任人依法追究责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定和《阳江市安全生产委员会办公室关于对阳春春城“8·31”一般高处坠落事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办函〔2024〕84号）要求，阳春市政府依法成立事故调查组，由市府办协调应急管理工作的副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市应急管理局、市公安局、市司法局、市发改局、市总工会、市人社局、春城街道办事处等单位派员组成。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，注重发挥各部门职能作用，运用科学手段分析论证，认真负责查明事故情况，坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘验、人员问询、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

　　经调查认定，阳春春城“8·31”一般高处坠落事故是一起因企业安全生产主体责任未落实，相关负责人未履行安全管理职责，作业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位以及相关单位概况

　　1．广东某芯建设有限公司（以下简称“某芯公司”）

　　统一社会信用代码：*******************。法定代表人：邓某。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。成立日期：2022年4月27日。注册资本：*********。核准日期：2023年4月24日。登记机关：广州市花都区市场监督管理局。企业住所：广州市花都区*******。经营范围：**********。

　　某芯公司行政许可情况：1、建筑企业资质证书，证书编号********，资质等级：**************。发证机关：广州市住房和城乡建设局，发证日期：2023年4月27日。2、安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字〔2022〕******，许可范围：*********。有效期：2022年6月16日至2025年6月16日。发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证日期：2023年5月11日。

　　2．广东某能有限公司（以下简称“某能公司”）

　　统一社会信用代码：********************。法定代表人：谭某。类型：其他有限责任公司。成立日期：1986年12月5日。注册资本：********。核准日期：2022年9月23日。登记机关：广东省市场监督管理局。企业住所：广东省广州市荔湾区********。经营范围：***********。

　　某能公司行政许可情况：1、建筑企业资质证书，证书编号**********，资质等级：***********。发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证日期：2023年12月22日。2、安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字〔2022〕*******，许可范围：*******。有效期：2022年12月29日至2025年12月29日。发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证日期：2022年12月29日。

　　3．广东某广有限公司（以下简称“某广公司”）

　　统一社会信用代码：*******************。法定代表人：李某。类型：有限责任公司（国有控股）。成立日期：1998年12月23日。注册资本：********。核准日期：2022年5月11日。登记机关：广东省市场监督管理局。企业住所：广州市天河区***********。经营范围：*********。

　　某广公司行政许可情况：监理资质，证书编号：**********。资质范围：**********。发证机关：广东省住房和城乡建设厅，发证日期：2023年4月23日。

　　4．阳江某单位

　　统一社会信用代码：******************** 。负责人：**。类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资）。成立日期：2002年**月**日。登记机关：********。核准日期：2022年**月**日。经营场所：*********。经营范围：*************。

　　（二）工程概况

　　1．广东某系统工程（某段）（以下简称“系统工程某段”）

　　系统工程某段线路长度约123km，该工程经过了阳江市阳西县和阳春市有关镇（街道）。基础工程包括基础工程材料工地运输、土石方工程、基础砌筑、基础防腐、基础保护和地基处理。

　　系统工程某段项目业主为阳江某单位，总包施工单位为某能公司，项目专业分包单位其中之一为某芯公司，项目监理单位为某广公司。

　　阳江某单位为建设系统工程某段项目进行公开招标。2024年1月2日，某能公司中标，并于2024年1月17日正式与阳江某单位签订《广东某系统工程（某段）施工合同》，承包范围为系统工程某段施工图范围内的建筑、安装以及调试工程。

　　2024年1月16日，某能公司在阳春市设立系统工程某段施工项目部（以下简称“施工项目部”），负责阳春区域内系统工程某段的工程管理和建设施工，施工项目部项目经理为郭某，主要负责施工项目部日常管理工作的人员为施工项目部副经理袁某，施工项目部安全员为张某。

　　2024年1月17日，阳江某单位与某广公司签订《广东某系统工程（某段）监理合同》，委托某广公司承担系统工程某段项目的监理工作。2024年1月30日，某广公司在阳春市成立系统工程某段监理项目部（以下简称“监理项目部”），负责系统工程某段的监理工作。监理项目部总监理工程师为王某，负责监理项目部的全面工作。

　　2．广东某系统工程（某段）基础工程第5标段（以下简称“基础5标”）

　　基础5标为系统工程某段基础工程其中一部分，工程范围为：桩号34-72共39基，工程内容为临时施工道路修筑平整，施工基面及场地修筑平整，材料运输，土石方开挖清理、桩基础冲钻孔，钢筋绑扎或钢筋笼制作，混凝土浇制、养护，挖埋敷设地网，回填土，基础保护帽浇制，其他基础附属设施建设，清理场地等工作。其中工程中桩基础冲钻孔采取人工方式进行，某能公司制定有人工挖孔桩基础作业指导书，施工项目部制定有《8米及以上人工挖孔桩基础专项施工方案》，该专项施工方案经专家评审论证并在监理项目部完成备案。

　　2024年5月6日，某芯公司将相关人员资质和公司资质报送给施工项目部，并由施工项目部再报送给监理项目部，监理项目部于同月9日完成资质审查并签批分包单位资质报审表，同意某芯公司进场作业。5月15日，某能公司作为系统工程某段项目总包单位，与某芯公司签订《广东某系统工程（某段）基础工程5标段专业分包合同》与安全管理协议，将基础5标相关施工内容专业分包给某芯公司。

　　某芯公司安排陈某为基础5标项目经理，谢某为项目专职安全员。2024年5月10日，某芯公司相关管理人员和施工队伍到场后，施工项目部统一对其进行岗前安全教育和安全技术交底。5月下旬，基础5标正式开始施工。7月初，陈某（持有一级建造师资格证）从某芯公司离职，由某芯公司副经理刘某暂代其职务，负责该项目的管理工作，经核查，刘某未取得建造师资格证，不具备担任项目负责人的资质。

　　（三）事故单位管理情况

　　某芯公司主要负责人为黄某，负责公司的全面工作，副经理刘某主要负责公司土建工程的管理工作，安全员谢某负责公司的安全生产管理工作。某芯公司未能落实企业主体安全生产责任，未能落实本单位的安全管理制度、岗位安全操作规程等相关安全制度。5月初，某芯公司专业分包了基础5标项目后，安排15名施工人员组成现场施工队伍，前往阳春进行施工作业，施工前，诚芯公司未对这一批施工人员开展安全教育培训。陈某离职后，刘某暂代其职务，刘某未取得相应资质证书，不具备担任项目负责人的资质，同时其也未履行项目负责人职责，未对施工现场开展安全检查与隐患排查工作。谢某作为项目专职安全员，仍兼任某芯公司其他工程的安全员，在基础5标项目施工过程中，未能及时到场监督作业，且某芯公司安排的现场安全员李某未取得住建部门核发的安全生产考核合格证书。

　　（四）事故发生经过

　　2024年8月19日，某芯公司阳春现场施工班组（冯某、范某、杜某欧、杜某仲、吉某，郭某举、郭某必共7人）向施工项目部报备施工计划，计划内容为57基人工挖孔工作，施工项目部同意并签批基础开挖工程安全施工作业票。20日，某芯公司施工班组7人开始工作，并于27日前完成57基4个孔坑的挖钻工作。

　　2024年8月27日，施工项目部签批了某芯公司7人施工班组的钢筋制作与安装作业安全施工作业票，同意某芯公司施工班组进行57基孔坑的钢筋绑扎作业，同时确定现场高处作业人员为杨某，并与现场施工班组进行该作业内容的安全技术交底。

　　28日，钢筋绑扎作业开始。31日6时，某芯公司施工班组现场进行作业，当天，高处作业人员杨某未到现场作业，11时，施工班组下班休息，约14时，施工班组开始继续作业。事故前，项目专职安全员谢某未到场指挥，只有冯某作为现场施工班组班长，在现场指挥作业，郭某举身上系着安全带，在位于西南方向的孔坑（3号孔坑）内绑扎钢筋，杜某欧作为监护人在孔坑上方进行监护，杜某仲在一旁将钢筋递给孔坑内的郭某举，另外三人在现场其他位置处理杂务。事故发生前，冯某与杜某欧未制止郭某举进入3号孔坑绑扎钢筋。

　　15时30分许，郭某举从孔坑出来途中，提前解开了安全带，现场监护人杜某欧进行了提醒，但郭某举未听从。后在跨越钢筋笼过程中失足跌落孔坑底部。

　　（五）事故现场情况

　　事故当天，天气晴朗，温度34℃。

　　现场位于扶民岭顶平台工地，工地北面有一条山路，从山路进入工地内，入口东侧为一片树林，树林旁有一水坑，入口西侧堆放着沙石。工地内，共有三级平台，工地大部分区域位于2级平台。工地内东南西北位置，各有1个孔坑，按从东往西顺序，东侧为1号孔坑，南侧为2号孔坑，西侧为3号孔坑，北侧为4号孔坑，1号基坑位于岭顶东侧下方1级平台处，旁有一黄色配电箱，该配电箱，用于鼓风机插电，发电机位于3级平台，2号和3号孔坑间。4号孔坑位于2级平台，旁有一条斜坡，斜坡上为3级平台，2号和3号孔坑所在位置。孔坑规格：孔坑为柱形结构，直径1.2米，深8米，并在内部从下往上，绑扎有一个钢筋笼结构，钢筋笼底端位于孔坑底部，并高出孔坑约0.9米，钢筋笼结构顶部横放着一根钢管，钢管上挂着两个防坠器。孔坑周围有用钢管拉设的围栏，围栏上挂着“注意安全”“当心坠落”字样的安全警示牌。事故现场位于3号孔坑，现场3号孔坑底部还留有一顶蓝色安全帽，为事故前某昌举所佩戴。

　　（六）人员伤亡和直接经济损失情况

　　郭某举，男，殁年57岁，身份证号码：******************，户籍地址：*******************，某芯公司从业人员，在事故中死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定直接经济损失157.2万元。

　　二、事故应急处置及情况评估

　　（一）事故信息接报及相应情况

　　2024年8月31日16时34分，110接到警情并指派城南派出所到场处置。同时，施工项目部有关领导将事故情况汇报给春城街道办，相关值班领导及分管领导将事故情况逐级上报后，带队到现场维持秩序，做好现场保护和管控措施，防止发生次生衍生事故，并通知事故死者家属，协调施工单位，做好死者善后和家属安抚工作。经公安局刑警法医对现场进行勘验，排除刑事案件，死者家属对死因无异议。

　　该起事故未存在瞒报、谎报、迟报的情况。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，附近施工人员立即开展救援措施，杜某欧与杜某仲以及郭某必三人通过软梯下到基坑底部，然后用绳子绑住郭某举，通过坑上人员拉绳子，坑下三人抬的方式，将郭某举救上地面。随后，冯某拨打120急救电话，并通知现场安全员李某，同时，现场人员将郭某举抬到路边，等待医护人员。

　　16时许，阳春市人民医院医护人员来到扶民岭附近道路边，对郭某举进行抢救，约20分钟，医护人员现场宣布郭某举死亡，同时通知现场人员拨打110。

　　（三）善后处理情况

　　事故发生后，阳春市委、市政府领导高度重视，全力做好事故善后处理工作。一是市委、市政府领导作出指示，要求切实做好死者善后和家属安抚工作，尽快成立事故调查组，查清事故原因，严肃处理责任人；二是督促有关企业深刻吸取事故教训，举一反三，开展隐患排查，严防类似事故再次发生；三是做好舆情管控，防止恶意炒作，确保社会大局稳定；四是春城街道办积极协调赔付工作，安抚死者家属。

　　事故单位及时与死者家属协商一致，赔偿死者家属抚恤金并签署谅解协议，赔偿金已足额支付，死者遗体已火化，死者家属情绪稳定，未造成社会不良影响。

　　（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，各部门应急响应迅速有序，紧密配合协调开展应急救援工作，妥善安置安抚事故人员家属，春城街道办相关领导及时带队前往现场，维护现场秩序，有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况，防范措施到位，未发生次生、衍生事故，未造成事故危害扩大。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　郭某举未取得高处作业特种作业操作证，违章在高出基准面8米的孔坑内壁上进行绑扎钢筋作业，且未正确使用安全带，在离开孔坑过程中解开安全带，在跨越钢筋笼过程中失足跌落孔坑底部。

　　（二）间接原因

　　1．现场安全管理混乱

　　施工作业票审批高处作业人员为杨某，但实际作业人员为郭某举。谢某作为基础5标项目专职安全员，未对施工现场进行隐患排查，缺乏隐患排查记录，未对高处作业人员进行安全教育和安全技术交底；对作业人员疏于管理，未及时发现和制止郭某举未取得高处作业操作证违章上岗作业行为。监护人员杜某欧未经过专项培训，安全意识淡薄，未制止郭某举违章作业的行为。

　　2．项目负责人未落实管理责任

　　刘某未取得相应建造师资质，担任基础5标项目负责人，且未带队组织开展现场安全生产隐患排查，也未组织现场工人进行安全生产教育培训，现场管理责任不落实。

　　3．某芯公司安全生产主体责任未落实

　　某芯公司疏于对从业人员进行安全教育培训；未及时督促从业人员遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并进行安全技术交底；未对特种作业人员作业资格进行核查，确保持证上岗；未能监督、教育从业人员正确佩戴安全带。

　　四、有关单位履职情况

　　（一）某能公司

　　施工项目部依照公司相关文件，代表某能公司，对系统工程某段进行管理，经调查，施工项目部2024年按时完成每周，每月安全事故隐患排查，并落实整改，5月至8，累计排查出39项隐患并完成整改，组织项目部全员进行安全教育培训2次，与专业分包单位签订安全生产管理协议，对分包单位的安全生产实行统一管理，对新进场人员进行统一安全教育培训和安全技术交底3次，并留有安全技术交底书面记录，组织进行安全生产应急救援演练5次，开展安全生产例会4次，某能公司履行安全生产主体责任。

　　（二）某广公司

　　作为系统工程某段的监理公司，该公司按照相关法律法规要求和监理合同要求，对项目开展日常监理工作。某广公司设立监理项目部，代表公司对项目进行监理工作，监理项目部安排了8名监理员，负责现场监理工作，监理员每日进行现场巡查，按要求进行对危险性较大工程进行旁站，并将发现问题隐患反馈回监理项目部，由监理总工程师王洁汇编监理日记与监理记录表。2024年，5月至8月，监理项目部向施工项目部下发监理通知单2份，督促施工项目部完成问题隐患整改11处。某广公司履行安全生产主体责任。但监理项目部总监工程师王某对监理员管理存在瑕疵，检查监理员工作不全面，未能及时督促监理员履行职责；监理员谭某现场巡视工作不够全面和仔细，事故当天，巡查到1G57孔坑作业位点时，未及时发现现场作业人员无证上岗的安全隐患。

　　（三）政府部门履职情况

　　1．春城街道办事处

　　根据中共阳春市委办公室 阳春市人民政府办公室关于印发《中共阳春市春城街道办事处职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（春办发〔2020〕5号）第三条第（三）项规定：“统筹制定区域发展重大决策和建设规划。按工农并举重点发展镇的主体功能区规划，加快调整产业结构，优化空间结构、城镇布局、人口分布。大力发展水电、编织、农产品加工等产业，有选择性地承接珠三角产业转移，大力发展蚕桑、蔬菜、绿化苗木、南药、养殖等特色产业。保护好生态环境和人文古迹。加强农村和农业生态指导，健全农业社会化服务体系，发展经济，增加农民收入。引导和支持农民兴办各种经济组织和社会中介组织，推进建立新型农村合作经济模式，促进农村经济社会发展。按规定的权限负责或者协助上级部门抓好农田水利、镇村道路、供水、供电等基础设施建设，改善群众生产生活条件和镇村整体面貌。”春城街道办事处对于春城街道内的供电设施安全建设负有属地管理职责。

　　经调查，春城街道办事处积极开展供电安全各项工作。2024年1-8月工作情况如下：开展用电安全隐患排查治理整治工作，出动64人次，检查街道企业、餐饮、山林野外用电场所16个，排查隐患并完成整改隐患18处。定期组织召开街道安全生产例会，会议上多次强调居民用电安全与保障供电安全，同时督促相关部门和人员定期对农村与街道各项供电设施进行检查。综上，春城街道办事处依法履行了职责。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

　　郭某举，男，群众，某芯公司员工。未取得高处作业特种作业操作证，违章在高出基准面8米的孔坑内壁上进行绑扎钢筋作业，且未正确佩戴安全带，在离开孔坑过程中解开安全带，在跨越钢筋笼过程中失足跌落孔坑底部。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中身亡，建议不予追究责任。

　　（二）对有关责任单位及责任人员处理建议

　　1、刘某，男，群众，某芯公司副经理。2023年7月暂代基础5标项目负责人，对现场作业负有安全管理责任。其未取得相应的建造师资质；未对高处作业人员进行安全教育和安全技术交底；未检查施工现场安全生产状况，缺乏隐患排查记录；未及时制止郭某举的未取得高处作业操作证违章上岗作业行为，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法对其进行处理。

　　2、谢某，男，群众，某芯公司安全管理人员。2024年5月17日基础5标项目专职安全管理人员，负责现场安全管理工作。未对高处作业人员进行安全教育和安全技术交底；未检查施工现场安全生产状况，缺乏隐患排查记录；项目施工过程中未到场监督，未及时制止郭某举的未取得高处作业操作证违章上岗作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项和第四十六条第一款规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法对其进行处理。

　　3、黄某，男，群众，某芯公司总经理、主要负责人，负责公司全面工作。作为公司主要负责人，未落实本单位安全生产教育和培训计划，未对基础5标项目施工人员进行安全生产教育培训；未落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促项目负责人和专职安全管理人员检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，依法对其进行处理。

　　4、某芯公司，未能落实生产经营单位安全生产主体责任，未对本单位从业人员进行安全生产教育和培训，未能保障从业人员切实掌握必备的安全生产知识；未对特种作业人员作业资质进行核查，确保持证上岗；未督促从业人员遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并进行安全技术交底；对本单位的安全生产情况未能做到定期检查，缺少隐患排查记录。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条第一款、第四十四条第一款规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，依法对其进行处理。

　　5、谭某，男，群众，某广公司从业人员，现场监理员，负责系统工程某段春城区域的日常巡查监理工作，履行监理员岗位职责不到位，现场巡查工作不够全面和仔细，事故当天，巡查到57孔坑作业位点时，未及时发现现场作业人员无证上岗的安全隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议某广公司依据公司内部规定对其进行处理。

　　6、王某，男，群众，某广公司从业人员，监理项目部总监理工程师，代表某广公司，负责对系统工程某段的监理工作，履行总监理工程师岗位职责不到位，对监理员管理不力，检查监理员工作不到位，未及时发现监理员谭福华存在的工作疏忽。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条，建议某广公司依据公司内部规定对其进行处理。

　　7、为吸取事故教训，防范化解重大风险，杜绝类似事故的再次发生，建议阳春市安全生产委员会对某能公司、某广公司、某芯公司主要负责人、分管负责人和安全管理人员进行安全生产约谈。

　　（三）其他处理建议

　　如纪检监察部门发现上述人员或其他人员有违法违纪行为，需追究相关责任的按有关规定和程序进行处理。

　　六、事故主要教训

　　事故暴露出主要问题：

　　（一）高处作业“五个必须”不落实

　　企业对于高处作业风险认识不足，安全检查走过场。一是特种作业人员未持证上岗；二是未落实作业审批制度，虚报特种作业人员，实际作业人员未具备相关作业资质；三是个人安全意识不到位，未能正确佩戴安全防护用品；四是未落实高处作业保护措施；五是监护人员未进行专项培训，缺乏监护能力，同时未设置持证现场管理人员在现场进行监督作业。

　　（二）企业主要负责人和安全管理人员履职不力

　　相关企业主要负责人和安全管理人员安全责任意识不强，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条职责，特别是对隐患排查治理、员工培训教育、监督特种作业人员持证上岗等安全管理责任不落实，导致从业人员违章作业风险突出。

　　（三）监理人员安全检查敷衍了事

　　监理人员现场巡查工作流于表面，对于从业人员是否有相关资质、管理人员是否在岗在位、现场安全防护措施是否设置到位等多方面未做出细致检查，未能发现与纠正施工现场存在安全隐患，未能落实监理职责。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）某芯公司

　　要吸取事故教训，落实安全生产主体责任，第一，要全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，尤其是针对高处作业、有限空间作业，加强施工现场安全管理和隐患治理，落实作业票和监护人制度；第二，明确各管理人员职责，加强公司内部管理，让全员安全生产责任制落到实处，落实管理人员考勤制度，保证施工过程管理人员在岗在位；第三，严格落实从业人员的安全培训教育工作，加强高处作业等特种作业专项安全教育培训，增强从业人员安全意识，同时为从业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并督促从业人员在作业时正确佩戴；第四，严格执行特种作业人员持证上岗制度，定期排查施工现场特种作业情况，坚决杜绝无证或假证上岗作业，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

　　（二）某广公司

　　吸取此次事故教训，召开公司安全生产会议，反省公司内部管理的不足，加强人员管理，对此次履职不力的公司相关人员要依据公司内部规定，对其进行处理；定期检查公司各监理机构的安全生产状况，督促从业人员严格履行岗位职责，抓实抓细监理工作。

　　（三）春城街道办事处

　　要加强供电设施安全整治工作，对辖区内的在建供电工程定期开展安全检查工作，发现问题后及时向施工单位开出整改通知，并及时开展复查工作，完成闭环。同时加强对高处作业安全宣传工作，督促企业落实安全生产主体责任，特种作业从业人员持证上岗。

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