2024年12月25日9时27分许，在阳春市生活垃圾卫生填埋场（以下简称“填埋场”）场区道路，徐某某驾驶叉车在下坡过程中，叉车失控后撞到一旁树木，随后车辆侧翻，导致徐某某被叉车压倒身亡。该起事故造成一人死亡，直接经济损失33万元。（以下简称“阳春岗美“12·25”一般车辆伤害事故”）

　　事故发生后，行业监管部门与属地政府未及时报送事故情况，阳春市应急管理局当日未接报事故。2025年4月25日，阳春市应急管理局接到阳江市应急管理局转来群众举报线索函，经阳春市应急管理局走访辖区派出所、属地政府部门、行业管理部门，询问涉事企业以及调取岗美镇卫生院医疗记录，初步查明事故属实，且事故发生后，阳春市行业监管部门及属地政府未按规定及时书面报送信息。

　　2025年5月22日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定和《阳江市安全生产委员会办公室关于阳春岗美“12·25”一般车辆伤害事故调查处理工作挂牌督办的函》（阳安办函〔2025〕49号），阳春市政府依法成立了事故调查组，由市府办协调应急管理工作的副主任担任组长，市应急管理局局长担任副组长，成员由市应急管理局、市公安局、市司法局、市市场监管局、市人力资源和社会保障局、市总工会和岗美镇人民政府等单位派员组成。

　　事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，注重发挥各部门职能作用，运用科学手段分析论证，认真负责查明事故情况，坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘验、人员问询、调查取证、视频分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，分析了事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

　　经调查，调查组认定，阳春岗美“12·25”一般车辆伤害事故是一起因施工单位未落实安全生产主体责任、对特种设备管理不力，特种作业人员违章作业、操作不当，管理人员履职不力导致的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位概况

　　1．事故发生单位

　　广州市华某有限公司。统一社会信用代码： ****。法定代表人：汪某某。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。成立日期：****。注册资本：***。核准日期：*****。登记机关：广州市黄埔区市场监督管理局。登记状态：存续（在营、开业、在册）。住所：****。经营范围：“储能技术服务；新材料技术推广服务；集中式快速充电站；机动车充电销售；电池销售；充电桩销售；太阳能热发电产品销售；太阳能热利用产品销售；与农业生产经营有关的技术、信息、设施建设运营等服务；以自有资金从事投资活动；光伏设备及元器件销售；太阳能热发电装备销售；太阳能发电技术服务；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；对外承包工程；环境保护专用设备制造；工程管理服务；专业设计服务；市政设施管理；水污染治理；机械设备销售；环保咨询服务；污水处理及其再生利用；环境保护专用设备销售；普通机械设备安装服务；工程和技术研究和试验发展；互联网销售（除销售需要许可的商品）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；化工产品销售（不含许可类化工产品）；专用化学产品销售（不含危险化学品）；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；发电业务、输电业务、供（配）电业务；危险化学品经营；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化工程施工；建设工程监理；建设工程设计；”

　　2022年8月，广州市华某有限公司中标阳春市城市管理和综合执法局阳春市生活垃圾卫生填埋场渗透液处理市场化运营服务采购项目，并于2022年9月1日签订项目合同与安全生产管理协议。当月，该公司安排李某某、曾某某作为管理人员到场驻点，负责填埋场整体运行工作，其中，李某某被任命为项目负责人，负责项目全面工作，曾某某为安全管理人员，负责填埋场安全生产工作。另外，该公司以阳春市华某有限公司名义，聘用张某某作为填埋场安全管理人员，负责填埋场安全生产管理工作和整理资料台账。

　　2．涉事劳务单位

　　阳春市华某有限公司。统一社会信用代码： *******。法定代表人：汪某某。类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。成立日期：*****。注册资本：300万元人民币。核准日期：****。登记机关：阳春市市场监督管理局。登记状态：在营（开业）。企业住所：******。经营范围：“一般项目：自然科学研究和试验发展；污水处理及其再生利用。”

　　2023年初，广州市华某有限公司法定代表人汪某某在阳春独资成立阳春市华某有限公司，阳春市华某有限公司作为劳务公司在阳春招揽工人，并在李某某安排下，在填埋场进行工作。事故前，填埋场有约18名阳春市华某有限公司劳务人员，死者徐某某为阳春市华某有限公司聘用机修工，在填埋场从事机器维修工作。

　　3．涉事叉车情况

　　涉事叉车品牌为合力牌，型号：CPCD15-30。为广州市华某有限公司于2022年末购置的二手叉车，叉车未到特种设备安全监督管理部门办理使用登记，无维修和保养记录，叉车安全性能未经评估。事故发生后，该公司已将叉车售卖。

　　（二）事故发生经过

　　2024年12月25日8时许，因填埋场施工需要，曾某某安排姚某某、徐某某到填埋区板房搬运施工材料，其中徐某某负责驾驶叉车。

　　8时37分，徐某某驾驶叉车从污水处理罐停车区出发，通过场内道路，来到填埋区旁板房，叉运施工材料。

　　9时25分许，材料运送完毕。

　　9时26，徐某某驾驶叉车返回污水处理罐停车区。

　　9时27分44秒，徐某某驾驶叉车行驶至沼气发电站旁场区道路时，车辆失控，撞到一旁树木，叉车发生侧翻，徐某某从驾驶室跌落并被叉车压住头部及胸部。

　　9时39分，一辆垃圾运输车路过现场时，司机发现有叉车侧翻，但并未注意到有人员被困，该名司机电话通知了填埋场保安人员到场查看情况。

　　9时42分，填埋场保安来到现场，发现徐某某被叉车压住，其立即把事故情况电话告知了填埋场安全管理人员曾某某。

　　9时44分，曾某某赶到现场，查看了事故情况后，拨打120与119急救电话求助，并把事故情况告知填埋场其他管理人员。

　　9时58分，填埋场工作人员尝试使用附近挖掘机将叉车搬开，但因缺乏救援技能未能成功。

　　10时2分许，岗美镇卫生院医护人员赶到现场，发现徐某某已不省人事且因其全身被困在叉车下方，医护人员无法施救。

　　10时7分许，消防救援人员赶到现场，通过现场研判，制定救援方案。

　　10时12分，消防救援人员通过挖掘机，使用钢丝绳将叉车吊离，人员被救出，医护人员立即对徐某某进行急救。

　　10时26分，岗美镇政府工作人员与岗美镇派出所民警赶到现场，维护现场秩序和指挥救援工作。

　　10时29分，阳春市城市管理和综合执法局主要领导及李某某到达现场，协调事故善后处理工作。

　　10时39分，医护人员宣布徐某某经抢救无效死亡。

　　（三）事故现场情况

　　事故调查组对事故发生位置进行勘验，并通过现场视频记录，还原事故现场情况如下：

　　事故当天，天气晴朗。

　　事故现场位于填埋场内部道路，事故位置距离填埋场入口约1公里处，该内部道路为东西走向，两旁种有多棵行道树，该路段为斜坡，坡度约5°，叉车侧翻在该处道路下部南侧路肩，道路西侧为进入填埋区的分岔路口，东侧下方约200米处为办公室区域及污水处理罐区。

　　（四）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，具体如下：

　　徐某某，男，阳春市春城人，汉族，身份证号码：***********，阳春市华某有限公司机修人员，被侧翻的叉车挤压，导致自身死亡。根据岗美镇卫生院出具死亡证明，徐某某一级死亡原因是颅内损伤，二级死亡原因是呼吸衰竭。

　　根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721-1986），事故直接经济损失33万元。

　　二、事故应急处置及情况评估

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　事故发生时，填埋场项目负责人李某某正在阳春市城市管理和综合执法局汇报工作，曾某某电话告知其事故情况后，其立即向时任阳春市城市管理和综合执法局局长范某某报告。随后，范某某、李某某同阳春市城市管理和综合执法局副局长李某某、谢某、雷某赶赴现场。

　　10时29分，范某某一行到达现场了解情况后，范某某要求李某某先向死者家属支付善后处理费用，安抚死者家属情绪，阳春市城市管理和综合执法局会负责事故报送工作。

　　但事故发生后，阳春市城市管理和综合执法局原局长范某某隐瞒事故情况，未向政府部门报告情况。

　　2025年4月25日，阳春市应急管理局接到阳江市应急管理局转发的群众举报线索函，核实了事故情况。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，填埋场工作人员未能及时发现事故情况，在事故发生后20分钟，被过路司机发现，才确认事故并拨打120急救电话和119救援电话。

　　（三）善后处理情况

　　事故发生后，李某某以阳春市华某有限公司的名义，同死者家属进行协商，并在事故后立即支付了死者的安葬费，协助死者家属处理死者后事。死者遗体在事故发生后第二日火化。2025年1月3日，范某某组织广州市华某有限公司及死者家属在阳春市城市管理和综合执法局就事故赔偿事宜进行协商。2025年1月24日，汪某某以阳春市华某有限公司名义，同死者家属签订赔偿协议，支付赔偿款与安葬费合计33万元人民币给死者家属，并协助死者家属申报工伤保险。

　　2025年3月21日，阳江市社会保险基金局核发了徐某某工伤保险共1103145元人民币。

　　（四）事故应急处置评估

　　填埋场工作人员未第一时间拨打120急救电话并开展事故救援工作，暴露出涉事单位日常组织安全生产事故应急救援演练缺乏针对性、指导性和实用性，从业人员安全生产事故应急处置能力薄弱等问题。

　　三、事故原因分析

　　经综合调查询问、视频分析、现场勘验，事故的直接原因是：徐某某驾驶叉车因操作不当，叉车侧翻，徐某某被叉车挤压致死。

　　直接原因分析：

　　1.工人无证上岗。填埋场叉车日常由填埋场三名机修工驾驶操作，三人均未经专业培训、未取得特种设备安全监督管理部门核发的场（厂）内专用机动车辆（叉车）操作证。死者徐某某未经专业培训、未能掌握必要操作技能，不熟悉操作规程、无证违章驾驶叉车上岗作业，因操作不当导致叉车失控侧翻。

　　2.驾驶员欠缺应急处置能力。徐某某未参与过场（厂）内专用机动车辆（叉车）应急处置培训，缺乏应急处置能力，叉车侧翻时撤离不及，导致自身受伤被困。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　广州市华某有限公司作为阳春市生活垃圾卫生填埋场渗透液处理市场化运营服务采购项目承包方、填埋场实际运营管理单位，未能履行生产经营单位安全生产主体责任，一是对从业人员的安全教育培训不到位，未对从业人员开展特种设备安全教育和培训工作，未能保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处置措施；二是对特种作业人员管理不到位，公司存在从业人员违章驾驶叉车作业的行为；三是对特种设备管理不到位，未建立本单位叉车驾驶员岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，未制定操作规程，无法保证特种设备安全运行；四是现场管理不到位，叉车作业期间，未安排特种设备安全管理人员对现场进行管理，未能及时制止特种作业人员无证驾驶叉车行为，也未能及时发现叉车事故并开展应急处置。

　　五、有关监管部门监督履职情况

　　（一）阳春市城市管理和综合执法局

　　根据《中华人民共和国特种设备安全法》第一百条第二款规定和《阳春市城市管理和综合执法局职能配置、内设机构和人员编制规定》（春办发〔2019〕37号）第三条第三项和第五项“（三）负责城市建成区内的城市道路、桥梁、照明、排水（污）、市容环境卫生、城市园林绿化、城市公园（广场）等市政设施的行业管理，负责城市园林绿化、公园、路灯、排水（污）、环卫设施等市政基础设施的规划、建设；参与市政规划和重大市政基础设施建设项目设计方案的审查和竣工验收，参与城市排水（污）规划、绿化规划、风景名胜规划等规划编制。（五）负责城市市政公用、园林绿化、市容环境卫生等设施建设工程的组织实施，以及竣工后的管理工作。”阳春市生活垃圾卫生填埋场渗透液处理市场化运营服务采购项目属于市政工程，阳春市城市管理和综合执法局对填埋场内所使用的特种设备负有安全监管职责。对填埋场运营管理方使用特种设备情况的监督检查不到位，未能及时督促广州市华某有限公司等单位落实特种设备安全管理责任。事故发生后，阳春市城市管理和综合执法局原局长范某某隐瞒事故信息，未向阳春市人民政府或应急管理部门进行报告，延误事故调查及处理。阳春市城市管理和综合执法局未能落实“三管三必须”职责。

　　（二）岗美镇人民政府

　　作为属地政府，对辖区企业安全生产情况检查不到位，且未能及时将辖区内填埋场发生的生产安全事故逐级上报。

　　六、事故性质认定

　　本次事故涉事叉车为市政工程所使用的厂（场）内专用机动车辆，根据《特种设备事故报告和调查处理规定》第三条第一项和《中华人民共和国特种设备安全法》第一百条第二款规定，该起事故不属于特种设备事故。

　　综上，调查组认定，阳春岗美“12·25”一般车辆伤害事故是一起因施工单位未落实安全生产主体责任、对特种设备管理不力，特种作业人员违章作业、操作不当，管理人员履职不力导致的一般生产安全责任事故。

　　七、对有关责任人员和责任单位处理建议

　　（一）免予追究责任人员

　　徐某某，男，群众，阳春市华某有限公司机修工，违章无证驾驶叉车，因操作不当，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，建议免予追究其事故责任。

　　（二）对有关公职人员的处理建议

　　范某某，男，中共党员，原阳春市城市管理和综合执法局局长，落实阳春市城市管理和综合执法局行业管理职责不到位，且瞒报事故。鉴于其因其他案件，已被开除党籍、公职。建议将本事故情况及有关线索移交检察机关，由检察机关依法进行处理。

　　（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

　　1.李某某，男，群众，广州市华某有限公司安全员，2022年9月1日被公司任命为阳春市生活垃圾卫生填埋场渗透液处理市场化运营服务采购项目主要负责人，负责填埋场全面管理工作。未能落实生产经营单位主要负责人职责，一是未能建立健全本单位全员安全生产责任制，未能明确特种作业人员岗位责任；二是安全生产教育和培训计划存在缺陷，欠缺对特种作业人员，特别是叉车驾驶员的安全教育培训计划，未能保障从业人员掌握岗位安全操作技能；三是隐患排查治理不到位，未对填埋场的特种设备开展隐患排查，未能及时消除特种作业人员无证上岗的生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项和第五项规定，对事故发生负有责任，建议由阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，依法对其进行处理。

　　2.曾某某，男，群众，广州市华某有限公司安全员、2022年9月1日被公司任命为阳春市生活垃圾卫生填埋场渗透液处理市场化运营服务采购项目安全管理人员，负责填埋场安全管理工作。未能落实安全生产管理人员职责，一是组织开展填埋场的安全生产教育不到位，未对叉车驾驶人员进行叉车驾驶安全教育培训，无法保障从业人员熟练掌握安全驾驶技能；二是检查本单位安全生产状况不到位，未及时排查从业人员无证违章驾驶叉车作业的生产安全事故隐患；三是未及时制止纠正从业人员无证违章驾驶叉车作业行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和第五项规定，对事故发生负有责任，建议由阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，依法对其进行处理。

　　3.张某某，女，群众，阳春市华某有限公司员工、阳春市生活垃圾卫生填埋场渗透液处理市场化运营服务采购项目安全管理人员，负责填埋场安全管理工作，2022年9月任职。未能落实安全生产管理人员职责，一是组织开展填埋场的安全生产教育不到位，未对叉车驾驶人员进行叉车驾驶安全教育培训，无法保障从业人员熟练掌握安全驾驶技能；二是检查本单位安全生产状况不到位，未及时排查从业人员无证违章驾驶叉车作业的生产安全事故隐患；三是未及时制止纠正从业人员无证违章驾驶叉车作业行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项和第六项规定，对事故发生负有责任，建议由阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条有关规定，依法对其进行处理。

　　4.广州市华某有限公司作为阳春市生活垃圾卫生填埋场渗透液处理市场化运营服务采购项目承包方、填埋场实际运营管理单位，未能履行生产经营单位安全生产主体责任，一是对从业人员的安全教育培训不到位，未对从业人员开展特种设备安全教育和培训工作，未能保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处置措施；二是对特种作业人员管理不到位，放任从业人员无证上岗，驾驶叉车；三是对特种设备管理不到位，未建立本单位叉车驾驶员岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，未制定操作规程，无法保证特种设备安全运行。 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第三十条第一款规定、《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条规定，对事故发生负有责任，建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，依法对其进行处理。

　　（四）其他处理建议

　　1.阳春市城市管理和综合执法局履行行业管理职责不到位，对事故瞒报负有责任，建议阳春市人民政府对其进行约谈。

　　2.岗美镇人民政府对辖区内企业安全生产检查不到位，未及时上报事故信息，建议阳春市人民政府对其进行约谈。

　　3.如纪检监察部门发现上述人员或其他人员有违法违纪行为，需追究相关责任的按有关规定和程序进行处理。

　　八、事故整改和防范措施

　　（一）广州市华某有限公司

　　要深刻吸取教训，分析事故成因，总结经验教训，第一要制定同类事故隐患的防范和整改方案，落实防范和整改措施；第二，加强特种设备安全管理工作，建立特种设备管理台账，定期特种设备进行隐患排查和维护保养；第三，加强安全培训教育工作，对特种作业人员，要有针对性开展特种设备安全操作教育培训；第四，强化现场安全生产管理和监督检查，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，确保从业人员持证上岗。

　　（二）阳春市城市管理和综合执法局

　　要严格落实“三管三必须”，深入学习《中华人民共和国特种设备安全法》《中华人民共和国安全生产法》，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动和广东省2025隐患排查治理行动。一是开展内部警示教育大会，深入反省此次事故暴露出的问题，对事故瞒报进行深刻检讨；二是要加强阳春市

　　内市政设施生产安全事故隐患排查，建立隐患排查治理台账，同时摸清本部门所管辖市政工程中所使用的特种设备底数，建立市政工程特种设备使用台账，强化特种设备管理工作，督促承包方落实特种设备安全管理职责；三是强化安全生产宣传教育工作，加强对环卫站、垃圾填埋场等作业场所内生产经营单位及其从业人员的安全教育，提升从业人员使用特种设备的安全意识。

　　（三）岗美镇人民政府

　　要强化政治意识、责任意识和担当意识，把安全生产责任扛在肩上、抓在手上、落实在行动上，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动和广东省2025隐患排查治理行动。严格落实生产安全事故报送机制，确保事故信息报告及时、准确、完整，严禁迟报、谎报、瞒报。一是开展内部警示教育大会，深入反省此次事故暴露出的问题；二是要加强特种设备隐患排查工作，联合市场监督部门，摸清辖区内特种设备使用底数，建立特种设备安全监管台账；三是强化安全生产宣传教育工作，对辖区内存在特种设备的企业开展针对性的安全宣传工作，提升从业人员使用特种设备的安全意识。

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