阳春春城“10·28”一般物体打击事故调查报告

2026-03-19 15:25:28 文章来源: 阳春市应急管理局
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  2025年10月28日14时58分许,在阳春市某科技有限公司生产车间第二生产线混砂机作业岗位,发生一起物体打击事故,造成一名作业人员当场死亡,直接经济损失217万元(以下简称“阳春春城‘10·28’一般物体打击事故”)。

  为及时、准确查清事故经过、原因和损失,查明事故性质,认定事故责任,总结事故教训,提出整改措施,依法对事故责任单位和人员追究责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定和《阳江市安全生产委员会办公室关于阳春春城“10·28”一般物体打击事故调查处理工作挂牌督办的函》(阳安办函〔2025〕70号)的要求,阳春市政府依法成立了事故调查组,由市政府办协调应急管理工作的副主任担任组长,市应急管理局局长担任副组长,成员由市应急管理局、市公安局、市司法局、市工业和信息化局、市人力资源和社会保障局、市总工会、春城街道办事处、市工业园管理局等单位派员组成。

  事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,注重发挥各部门职能作用,运用科学手段分析论证,认真负责查明事故情况,坚持调查和整改并重。事故调查组通过现场勘验、人员问询、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议,分析了事故暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。

  经调查认定,阳春春城“10·28”一般物体打击事故是一起因设备维护保养缺失、从业人员违规作业、企业安全生产主体责任未落实导致的一般生产安全责任事故。

  一、事故基本情况

  (一)事故发生单位概况

  阳春市某科技有限公司,统一社会信用代码: *************,法定代表人:李某某,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),成立日期:2017年5月26日,注册资本:300万元,核准日期:2023年9月4日,登记机关:阳春市市场监督管理局,登记状态:在营(开业),企业住所:*************,经营范围:生产、加工、销售:铸件制品、五金制品、机械、矿山机械配件;加工、销售:特殊钢。生产规模为年产矿山耐磨铸件12650t/a,灰铁铸件5000t/a,球铁铸件3000t/a,机械零件2000t/a。公司厂区分为前后两个工段,其中,前工段有4条生产线,主要作业工序有注砂、造型、合模,后工段有2条生产线,主要作业工序有熔化浇注及落砂清理。 

  阳春市某科技有限公司有员工80人,每天 3 班,每班 8 小时,主要负责人、厂长、安全管理人员于2020年经培训考核取得相关培训合格证书。根据公司内部安全生产责任分工,总经理、主要负责人李某某,负责公司安全生产全面工作;厂长曾某儒,作为安全管理人员,负责厂区内隐患排查整改工作,并协助李某某落实公司安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;安全员曾某倩,负责员工安全培训教育和日常安全生产台账整理工作;公司有2名班组长(刘某粮、陆某先),分别负责前后工段的日常安全巡查和生产管理工作,负责前工段的班组长为刘某粮,负责后工段的班组长为陆某先。2025年10月前,公司按要求开展应急救援演练、日常隐患排查工作,并按2025年员工安全教育培训计划,李某某、曾某倩对从业人员开展安全教育工作,并留有相关的安全管理工作台账。

  (二)事故发生经过

  2025年10月28日14时58分左右,混砂机操作员雷某某站在混砂机大臂下方操作混砂机进行混砂作业时,混砂机因底座螺栓突然断裂,导致大臂前倾倒地,雷某某因躲闪不及被大臂压倒在地。

  混砂机大臂倒地时发出巨大声响,被在车间外巡视的班组长刘某粮听到。后者第一时间进入车间查看,发现雷某某被混砂机大臂压住,并于第一时间(15时0分)拨打120急救电话并向公司领导李某某汇报,同时在场人员使用天车将混砂机大臂吊起,并对雷某某开展急救措施。

  15时20分,阳春市中医院120救护车到场后检查,经医护人员检查,确认雷某某已死亡。医院出具的直接死亡原因为多处挤压伤。

  (三)事故现场勘验情况

  事故当天天气为阴天,气温20℃~25℃,东北风转北风4级转3级。涉事工段在厂内,不受外部环境和厂内其他工段的作业影响。

  涉事地点为阳春市某科技有限公司二车间混砂岗位,该位置处于二车间靠里大门区域。事发现场涉事混砂机底座螺栓断裂,混砂机大臂前倾压在砂箱和操作人员(雷某某)上。该区域通道畅通,混砂作业区域和其他生产作业区域有明显间隔。

  (四)涉事设备概况

  涉事设备为S2525DR7.5S型固定升降式混砂机,该设备由保定维尚铸造机械成套设备制造有限公司于2023年中为阳春市某科技有限公司制造安装并投入使用。该机主要由混砂槽、液压系统、混砂槽回转装置、大臂、大臂回转装置、电控系统、液料桶、液料系统等组成。

  (五)人员伤亡和直接经济损失情况

  事故造成1人死亡,具体如下:

  雷某某,男,湖南省郴州人,身份证号码:*************,作业时被砸下的混砂机大臂压倒,导致自身死亡。

  根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T 6721-1986),事故直接经济损失217万元。

  二、事故应急处置及评估情况

  (一)事故信息接报及响应情况

  2025年10月28日15时40分许,事故发生后,阳春市某科技有限公司主要负责人李某某立即将事故信息报送给春城街道办事处。阳春市春城街道办事处值班领导接报事故后,立即将事故情况上报阳春市应急管理局,随后,春城街道办事处、阳春市应急管理局、阳春市工业园管理局有关领导相继带队到现场维持秩序,做好现场保护和管控措施,防止发生次生、衍生事故,协调指导涉事公司做好死者善后和家属安抚工作。事故信息报送和应急响应规范,不存在瞒报、谎报、迟报的情况。

  (二)事故现场应急处置情况

  事故发生后,现场管理人员确认事故情况后,立即拨打120。约15分钟后,阳春市人民医院医护人员赶到现场,经现场医护人员确认,雷某某已无生命体征。现场人员随即拨打110,约20分钟后,春城派出所民警到场处置,经阳春市公安局现场勘验,排除刑事案件可能性。

  (三)善后处理情况

  事故发生后,阳春市委、市政府领导高度重视,要求全力做好事故善后处理工作,一是切实做好死者善后和死者家属安抚工作;二是尽快成立事故调查组,查清事故原因,严肃处理责任人;三是督促有关生产经营单位深刻吸取事故教训,举一反三,开展隐患排查,严防类似事故再次发生;四是做好网络舆情管控,防止恶意炒作,确保社会大局稳定。

  2025年10月30日,阳春市某科技有限公司与死者家属经协商达成协议,赔付款项已全部支付到位,死者遗体已火化安葬,死者家属无其他异议且情绪稳定,该起事故未造成社会不良影响。

  (四)事故应急处置评估

  事故发生后,阳春市有关部门应急响应迅速有序,市应急管理局、春城街道办事处相关领导及时带队前往现场,维护现场秩序,有效研判事故发展趋势以及可能造成的危害情况,防范措施到位,未发生次生、衍生事故,未造成事故危害后果扩大。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因分析

  经综合调查询问、现场勘验,结合专家鉴定意见,综合分析,事故的直接原因是

  1.工人违反安全操作规程。雷某某安全意识淡薄,违反该混砂机操作规程,在操纵混砂机作业的过程中违规站立在混砂机大臂下方,在作业过程中因混砂机底座螺栓断裂而大臂前倾倒塌,躲闪不及被混砂机大臂倾倒击打致死。

  2.设备维护保养缺失。涉事混砂机因未及时更换金属疲劳的螺栓,致使螺栓在长期使用过程中因金属疲劳而发生脆性断裂,从而导致混砂机大臂倾倒,将违规站在混砂机大臂下方的工作人员击打致死。

  (二)直接原因之外的其他原因分析

  根据专家鉴定意见,该涉事混砂机存在设计缺陷,在关键结构的紧固连接件上未采用双重保护,未在连接底座上增加卡环,或者在大臂上设置吊绳牵引保护,致使混砂机在基座连接螺栓断裂的情况下整体倾倒。

  四、涉事单位存在主要问题

  阳春市某科技有限公司安全生产主体责任落实不到位。阳春市某科技有限公司未落实好安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未制定混砂机紧固螺栓的强制更换周期或对混砂机基座增加卡环等措施,未及时消除生产安全事故隐患,对混砂机保养不到位,未能依据厂家使用说明,定期检查螺栓预紧力,同时未能督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程,未能及时制止雷某某违规作业的行为,对事故发生负有责任。

  五、有关监管部门履职情况

  (一)阳春市应急管理局

  根据《中共阳春市委机构编制委员会办公室关于调整阳春市应急管理局内设机构以及其职责有关事项的通知》(春机编办〔2023〕63号)第七项规定:“工矿安全监管和执法监督股。承担非煤矿山(含地质勘探、陆上石油天然气开采)、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业安全生产基础和执法监督工作,监督相关行业执行安全生产规程、标准,指导监督相关行业生产经营单位安全生产标准化和安全预防控制体系建设、安全生产专项整治、安全生产培训等工作。负责安全生产检测检验、安全评价中介机构资质管理并监督检查。依法监督检查相关行业生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规情况及安全生产条件、设备设施安全情况;指导监督非煤矿山整顿关闭工作。受理有关部门移送、上级交办的相关行业安全生产违法案件。参与相关行业和领域生产安全事故应急救援工作。”阳春市应急管理局对阳春市内冶金、机械企业负有行业监管职责,对冶金企业日常监管工作具体由工矿安全监管和执法监督股负责。工矿安全监管和执法监督股监督有监管执法人员7人,扎实推进安全生产治本攻坚三年行动和2025隐患排查治理年行动,开展专家指导服务2次,指导服务企业9家,按照2025年度监督检查计划检查企业53家,排查隐患302个,立案处罚3宗,隐患整改率100%。组织重点行业企业主要负责人收看上级部门召开的安全生产培训会议2次。阳春市应急管理局依法履行了行业监管职责。

  (二)春城街道办事处

  根据中共阳春市委办公室 阳春市人民政府办公室关于印发《中共阳春市春城街道办事处职能配置、内设机构和人员编制规定》的通知(春办发〔2020〕5号)第四条第(九)项:“应急管理办公室。负责安全生产、防汛防旱防风、防灾减灾救灾、防震、森林防灭火、消防管理等各类应急管理日常工作”内容,阳春市春城街道应急办对阳春市某科技有限公司的安全生产管理工作负有属地监管责任。2025年1月至10月,春城街道办对辖区内企业展开安全生产教育座谈会2次,阳春市春城街道应急办检查生产经营单位90家次,排查发现隐患277个,整改完成率100%。2025年4月10日,春城街道应急办对阳春市某科技有限公司开展日常检查,发现隐患4个,5月12日完成整改复查。同时,春城街道办每季度组织企业负责人召开安全教育培训会议。春城街道办事处依法履行属地管理职责。

  (三)阳春市工业园管理局

  根据《关于印发阳春市工业园管理局主要职责内设机构和人员编制规定通知》(春府办〔2012〕6号)第一条第(二)项:“代表市委、市政府对全市工业园区实行统一领导、统一规划、统一管理。”依据《中华人民共和国安全生产法》“管业务必须管安全”原则。2025年,阳春市工业园管理局召开园区企业消防安全教育培训会、园区安全生产重大事故隐患专项排查整治工作动员部署会等一系列会议4次,对园区挂点企业开展安全隐患帮扶排查检查,共排查出安全环保隐患110处,下发隐患整改提醒函25余份,阳春市工业园管理局落实了对工业园企业的安全管理职责。

  六、对有关责任人员及责任单位的处理意见

  (一)免予追究责任人员

  雷某某,男,群众,阳春市某科技有限公司混砂机操作人员,安全意识淡薄、违反混砂机操作规程,违规站立在混砂机大臂下方作业,对事故发生负有责任。因其已在事故中死亡,建议免予追究其事故责任。

  (二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚意见

  1.李某某。男,群众,阳春市某科技有限公司法定代表人,总经理,主要负责人,2023年1月1日任职,全面负责公司安全生产工作。履行主要负责人安全生产职责不到位,落实本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位,未能及时排查并消除涉事混砂机存在安全隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定,对事故发生负有责任,建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定,依法对其进行处理。

  2.曾某儒。男,群众,阳春市某科技有限公司厂长、安全管理人员,2023年1月1日任职,负责厂区的生产工作,并排查消除厂区安全隐患。履行安全管理人员职责不到位,一是检查本单位的安全生产状况不到位,未能及时排查并消除涉事混砂机存在的安全生产隐患;二是未能及时制止雷某某站于混砂机机械臂下方作业的违规作业行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项和第六项规定,对事故发生负有责任,建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定,依法对其进行处理。

  3.阳春市某科技有限公司。安全生产主体责任落实不到位。一是未落实好安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未制订混砂机紧固螺栓的强制更换周期或对混砂机基座增加卡环等措施,未及时消除生产安全事故隐患,同时对混砂机维护保养责任缺失,未能依据厂家使用说明,定期检查螺栓预紧力。二是未能督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程,未能及时制止雷某某违规作业的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第四十四条第一款规定,对事故发生负有责任,建议阳春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定,依法对其进行处理。

  (三)其他处理建议

  1.刘某粮。男,群众,阳春市某科技有限公司前工段班组长,2023年1月1日任职,负责厂区前工段的生产工作,并排查消除前工段的安全生产隐患。履行安全管理职责不到位,一是检查本单位的安全生产状况不到位,未能及时排查并消除涉事混砂机存在的安全生产隐患;二是未能及时制止雷某某站于混砂机机械臂下方作业的违规作业行为。建议阳春市某科技有限公司依据内部管理规定对其作出处理。

  2.如纪检监察部门发现上述人员或其他人员有违法违纪行为,需追究相关责任的按有关规定和程序进行处理。

  七、事故整改和防范措施

  (一)阳春市某科技有限公司

  1.完善企业的岗位安全教育培训,确保混砂作业等危险作业岗位的员工接受涵盖设备安全操作规程、岗位安全操作技能及应急处置流程的专项安全培训,并做好日常作业行为的检查,督促员工遵守操作规程,按章作业。

  2.对混砂机等企业使用的机械设备进行安全隐患排查,明确易损件和易疲劳件的更换周期,落实设备的维护保养工作和日常的安全隐患排查。

  3.根据生产状况和安全隐患分布特点,增加金属探伤仪等机械检查设备,通过科学检测和实时监控手段,全面提升隐患排查的精度与效率,从而有效预防事故的发生,保障生产线的稳定运行。

  (二)阳春市应急管理局

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神,牢固树立“人民至上、生命至上”的理念,深刻认识到安全生产既是关系民生的重大事项,亦是严肃的政治任务。坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的原则,深入推进《安全生产治本攻坚三年行动方案(2024—2026年)》的贯彻实施,加强对工贸行业机械设备领域的专项监督与检查工作,指导并督促企业建立健全且完善的大型设备管理台账。同时,需进一步加大机械设备安全使用的宣传教育力度,深刻汲取此次事故教训,面向全市工贸企业开展案例普法教育活动,推动企业及其负责人切实履行安全生产主体责任。

  (三)春城街道办事处  

  需统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局,营造良好稳定的安全生产环境,以实际成效践行全心全意为人民服务的根本宗旨。加强对辖区企业安全生产管理工作的监督,督促企业严格落实安全生产主体责任。定期组织辖区工贸企业开展安全生产常态化巡查,强化对危险作业岗位安全培训、机械设备维护保养及隐患排查制度执行情况的检查。针对此次事故暴露的问题,组织辖区企业开展安全生产警示教育活动,督促企业负责人深刻汲取教训,严格执行岗位安全操作规程和应急处置流程。同时,加强对企业安全生产隐患整改情况的跟踪问效,对存在安全隐患且未及时整改的企业,采取约谈、通报等措施,推动企业将安全生产责任落到实处。

  (四)阳春市工业园管理局  

      切实提高政治站位,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神,深刻认识安全生产作为重大政治任务的重要性,切实把思想和行动统一到党中央、国务院及省市关于安全生产的决策部署上来。以事故教训为镜鉴,坚决扛起园区安全生产属地管理责任和行业监管政治责任。针对“10·28”事故暴露的问题,阳春市工业园管理局需加强园区企业管理和安全生产宣传。建立园区安全生产常态化管理机制,联合相关部门开展工贸企业安全生产专项巡查,检查危险作业岗位防护措施、涉事设备维护保养及隐患排查制度执行情况。组织企业开展安全生产警示教育,推动落实岗位安全操作规程及应急处置流程。利用园区公告栏、企业微信群、专题培训等渠道开展安全宣传教育,提升员工安全意识和应急能力。

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