阳春市医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划

      2021年，市医保局在市委、市政府的正确领导和上级主管部门的指导下，深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，加强班子思想建设、能力建设、作风建设，勇于担当，主动作为，认真贯彻落实党和国家有关医疗保险工作的政策法规，夯实医保各项工作基础，努力构筑多层次医疗保障体系，全面提升医保经办管理服务水平，促进了我市医疗保障事业改革平稳发展，现将工作情况汇报如下：

      一、工作开展情况

      （一）扎实做好党建工作

      1.抓好日常党建工作。一是大力宣传党的路线方针政策，带领干部职工多形式深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，把意识形态工作和党建工作结合起来，加强正面思想舆论引导，为推动医保工作上台阶上水平提供思想保证。二是落实“三会一课”、主题党日活动。2021年交纳党费0.69万元，召开支委会13次、支部大会5次，开展党课5次，其中局党组书记讲授党课2次、支部书记讲授党课1次，开展主题党日活动12次，通过支部党员大会、支委会“第一议题”传达习近平总书记重要讲话精神18次。三是认真落实《2019-2023年全国党员教育培训工作规划》并开展实施情况自评工作，引导党员自觉做习近平新时代中国特色社会主义思想坚定信仰者和忠实实践者。四是积极开展纪律教育学习月活动，组织干部职工学习了习近平总书记关于党的历史、关于全面从严治党首先要从政治上看、关于作风建设、关于纪律建设的重要论述，观看警示教育片等，着力推进党建和党风廉政及反腐败工作。五是局党支部和在职党员不定期到社区开展志愿服务，深化拓展“党员亮身份、党群心连心”活动。

      2.坚持把党风廉政建设列入全局工作重要议事日程。研究部署党风廉政建设工作1次。“谈话提醒”工作常态化，做到干部职工全员覆盖，内容覆盖政治、组织、廉洁、群众、工作、生活六大方面纪律，提醒干部职工严守廉政纪律、避免犯错。2021年开展谈话提醒46人次。

      3.认真开展党史学习教育工作。贯彻落实习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神和市委《关于开展党史学习教育的实施方案》要求，局党组制定了《关于开展党史学习教育的实施方案》《阳春市医疗保障局开展党史学习教育的工作安排》，围绕学史明理、学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行的目标要求，通过多种形式开展了党史学习教育。一是召开党史学习教育动员会，传达学习了习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神和省、市党史学习教育动员会精神。二是征订《论中国共产党历史》《毛泽东 邓小平 江泽民 胡锦涛关于中国共产党历史论述摘编》《习近平新时代中国特色社会主义思想学习问答》《中国共产党简史》等学习材料，发放给局全体党员、干部职工（含退休党员）学好用好以上指定学习书籍。三是局党组理论学习中心组集中学习了“深入学习领会习近平总书记关于学习党史的重要论述”专题。四是局全体干部职工分批参加了上级组织部门举办的党史学习教育培训班。五是充分利用阳江市内的红色资源，开展传统革命教育2次。4月13日，到春城蟠龙村的中共广南分委纪念园、春城七星村的中共先农支部旧址和中共阳春县委旧址（屯堡小学）参观学习，回顾阳春红色奋斗历程；6月28日，到河口镇中共金堡支部旧址、阳西县泰安堡（中共横山小学支部旧址）和鸡乸朗村追寻革命先辈的奋斗足迹，并先后在金堡支部旧址和泰安堡重温了入党誓词，引导党员、干部职工坚持不忘初心、牢记使命、继续前进的坚定信心和决心。六是局党组书记、党支部书记讲授学党史专题党课各1次。七是开展了“看电影 学党史”活动，局全体党员、干部职工集中观看了红色电影《钱学森》。八是积极组织党员、干部职工参加上级部门举办的党史知识竞赛。九是邀请市委宣讲团成员向局全体党员、干部职工作党史学习教育专题宣讲报告。十是认真落实“我为群众办实事”实践活动。局领导班子成员在深入调研的基础上，研究确定实现异地就医线上备案、实行生育保险就医登记线上申请、实现门诊医疗费用联网异地结算、提高门诊特定病种保障水平、解决参保人未能按时足额缴纳城乡居民医保保费问题等5个“我为群众办实事”重点民生项目，并扎实推进落实。截至11月，我局5个项目完成率100%。

      （二）提升医保服务管理水平

      1.开展“冬季行动 百日攻坚”大会战工作，狠抓2022年度城乡居民医保征缴。一是加强组织领导。9月中旬，召开全市2022年度城乡居民基本医疗保险征缴及宣传发动工作会议。强调各镇各部门“一把手”负总责，把目标任务层层分解，不定期进行督导，对困难人员进行“先登记参保、后补助缴费”，确保困难人口应保尽保。二是强化协调联动。协同税务、社保等部门对2022年度城乡居民医保征缴政策进行全方位宣传，印发宣传册10万份，宣传海报3500份，通过对城乡基本医疗保险个人缴费标准、补助标准、报销比例等相关政策进行解读，提升医保政策知晓率，让群众自觉主动参保缴费，努力实现应保尽保。三是优化缴费方式，推广线上缴费。采取“网格化”管理，打造“税务+村（居）委”联络员制度推广线上缴费，组织税务人员下沉到村（居）委会，充分发挥村委会的桥梁纽带作用，以点带线、以线带面，让村民不出村就可以办理城乡居民医保缴费业务，有效打通群众缴费“最后一公里”。四是为确保医保征缴工作顺利开展，进一步提高各镇（街道）医保征缴人员业务能力，解决征缴信息登记中存在的问题，局请求上级医保部门支持，联合社保部门对各镇街道负责医保征缴业务经办人员开展征缴国家医保信息平台集中培训。五是联合税务部门组成工作小组，由局班子成员带队对各镇（街道）开展2022年度城乡居民医保参保缴费工作指导和医保政策宣传，以召开座谈会、听取汇报、查阅相关资料等形式，努力协调解决各镇（街道）征缴中遇到的问题。六是落实征缴进度每天一通报制度。2022年度城乡居民基本医疗保险征缴任务数为903170人（不含政府资助困难人员：45343人），截至2021年12月23日，完成情况如下：八甲镇95%、春湾镇93.45%、三甲镇92.31%、潭水镇92%、双滘镇91.67%、永宁镇91.55%、合水镇91.28%、河口镇90.62%、岗美镇90.37%、陂面镇90.30%、春城街道90.27%、石望镇89.73%、松柏镇89.67%、河朗镇89.64%、圭岗镇86.78%、河西街道86.56%、马水镇82.75%、税务系统已缴费人数817924人，全市完成90.56%。预计今年底完成阳江下达任务98%以上。

      2.加强职工医保征缴工作。我市城乡职工基本医疗保险覆盖范围进一步加大，参保人员囊括了机关事业单位职工、地方企业职工、省市驻阳春单位职工、私营企业职工、灵活就业人员等多种人员类别。多层次医疗保障体系初步建立，有效地保障了不同人群的医疗需求。11月底，我市参保企业职工医保35042人；参加机关事业单位职工医保33013人；灵活就业人员参加医保1801人。

      3.落实困难群众医疗救助。一是加大参保资助力度。截至今年12月资助困难群众参加2021年度城乡居民医疗保险58972人，支出救助资金1651.22万元。同时做好重点对象2021年度城乡居民基本医疗保险中途资助参保工作，中途资助重点对象、低收入救助对象5172人，支出资金144.82万元。二是落实重点救助对象“一站式”结算工作。截至今年11月落实医疗救助53059人次，共支出医疗救助金额3176.32万元。三是强化医疗救助资金管理。完成对全市各镇（街道）医疗救助资金清算工作，清算医疗救助专项资金共计665.5万元。四是提前做好困难群众2022年度资助参保工作。今年12月，已资助45475人参加2022年度城乡居民医保，支出救助资金1455.2万元。

      4.开展医疗保障政策宣传活动。一是加大医保新政策的宣传力度。印刷《医疗保障基金使用监督管理条例》、《阳江市基本医疗保险异地就医管理暂行办法》、《阳江市基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》、《门诊特定病种管理暂行办法》等宣传册共约11万份，派发到各定点医药机构以及各镇（街道）、村、社区，更新医保政策宣传栏内容，对新条例进行解读，通过深入浅出的普法解读，让各定点医药机构、经办机构、参保人员准确理解每项政策条款的具体释义，自觉对标，遵纪守法。二是加强城乡居民医保、职工医保、城乡医疗救助政策待遇宣传。印刷《保障群众就医需求，提高全局健康水平》、《医保政策问答》宣传册共约5万份，派发到各定点医药机构以及各镇（街道）医保经办窗口、社区。三是牢固树立为民服务宗旨，开展便民服务。3月15日至25日，我局联合中国邮政储蓄银行、中国银行、支付宝和微信对我市17个镇（街道）开展医保电子凭证推广激活业务培训班，培训企业、学校负责人及村干部约1300多人。同时派出服务队深入全市各镇（街道）、社区及村宣传电子医保政策，帮助村民激活医保电子凭证约6.5万人。

      5.推进我市公立医疗机构药品和医用耗材采购工作。一是全面开展集团采购。指导我市公立医疗机构使用的药品、医用耗材通过省、广州、深圳采购平台采购，鼓励社会办医疗机构和零售药店自愿参与采购平台采购。支持我市两个医共体探索开展集团采购。督促各公立医疗机构贯彻落实国家、省和阳江关于做好国家组织药品集中采购和使用工作的部署，分批分期稳妥有序开展集中带量采购。二是完善集采考核激励机制。联合财政、卫健、社保经办等部门推动政策协同，完善与药品、医用耗材集中采购配套的医疗机构结余留用政策，做好集采药品、医用耗材医保资金预算管理、定点医疗机构集采执行效果考核等工作，激励我市医疗机构参与集采工作的积极性。三是强化采购行为监管。加强我市公立医疗机构药品、医用耗材采购、供应、使用和结算的监管，依托省、广州、深圳采购平台对我市公立医疗机构药品、医用耗材采购交易情况、进度进行智能化监测监管。及时处理我市涉及采购的投诉举报，通过函询约谈、提醒告诫、信息披露等手段，对采购工作进行常态化监管，进一步加强我市药品和医用耗材集中采购管理工作。

6.推进国家医疗保障信息平台上线及十五项编码维护工作。一是根据省和阳江市医疗保障局要求，阳江市国家医疗保障信息平台于4月1日正式上线，督促各医疗机构按要求做好系统改造、接口联调测试和三目贯标工作，保证了我市顺利上线。二是按要求做好社保经办和各镇医保办的组织机构、业务角色、人员信息收集，创建用户账号、业务授权等工作，现平台已正常上线，经办业务功能正在逐步完善。三是做好医疗机构及人员分类与代码、医保系统单位及工作人员分类与代码维护工作。完成38间医疗机构医师1572人，护士2217人的分类与代码维护。

      （三）维护医保基金安全

      1.开展医保基金集中宣传月活动。结合我市实际，我局制定了《阳春市医疗保障局关于开展“宣传贯彻条例 加强基金监管”集中宣传月活动实施方案》（春医保〔2021〕5号）。今年4月，在全市范围内以多种形式开展以“宣传贯彻《条例》、加强基金监管”为主题的集中宣传月活动。一是充分运用各类现代传媒广泛深入开展集中宣传。以阳春报和阳春电视台为载体，刊登《医疗保障基金使用监督管理条例》内容，以及播放《条例》宣传片，增加全社会对《条例》的知晓度；通过大型户外广告屏、医院广告屏、各单位电子滚动屏等播放宣传标语、宣传视频8500多次。印发《条例》宣传册2万份，分发到各定点医药机构以及各镇（街道）、村、社区，力求做到全社会广泛宣传。二是以“我为群众办实事 三医为民健康行”活动为契机，向群众宣传医保基金监管相关法律法规及政策，结合常见典型案例现场进行细致讲解，倡导群众不断增强法律意识。三是局主要领导严军同志在全市卫生健康工作会议上解读《条例》；到阳春市中医院医共体开展《条例》培训。四是指导我市两定机构对《条例》进行业务培训和政策法规解读。同时，组织全市35家定点医疗机构签订承诺书，要求各定点医疗机构严格遵守《条例》。

      2.扎实开展日常监管。今年3月以来，已对我市14家定点医疗机构和17家定点零售药店进行日常监督检查。通过日常监管发现主要存在以下问题：对重点开展定点医疗机构当天住院情况检查中发现存在轻症住院、不合理检查、不及时为住院病人登记医保信息等问题；对现场检查定点零售药店，发现个别定点零售药店未按规定悬挂“定点零售药店”标牌。对发现的问题，工作人员在现场迅速做好记录并责令相关定点医药机构立行立改，进一步规范医疗服务行为。

      3.建立全市医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度。今年4月，根据省和阳江市关于建立医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度的要求，我局牵头制定了《阳春市医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度》，进一步加大我市医保基金的联合监管力度，切实形成打击欺诈骗取医疗保障基金的合力，有效防范和化解基金风险，共同维护基金安全。

      4.开展打击欺诈骗保专项检查。今年9月，由我局行政执法人员带队，联合卫健、社保等部门与第三方机构人员到定点医疗机构开展现场检查。根据国家和省医保局有关文件要求，本次检查范围为2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点检查诱导住院、挂床住院、分解住院、虚构医疗服务、超标准收费、重复收费、高套分值等违规行为以及“三假”（假病人、假票据、假病情）问题。检查组通过对17家定点医疗机构2020年1月1日至2021年3月31日的结算数据，利用大数据人工智能手段筛选可疑单据作为线索，到现场随机抽取病历进行核查，核查发现涉及违规医保金额共计1667419.10 元，其中居民1557198.99元，职工110220.11元。

      二、存在的主要困难

      （一）医保征缴难度加大。当前，我市医保征缴处于缴费高峰时期，各种问题层出不穷，延缓医保征缴进度。主要存在问题：征缴系统不堪重负，网络故障，导致参保人不能顺利购买医保；外出务工人员占比大，同时在所在户籍镇（街道）和工作单位重复购入医保，增加了征缴工作复杂性；税务系统导出的未缴费人员名单存在错漏、重复，增加了医保征缴业务人员工作难度；征缴系统于晚上不定时关闭，导致大部分参保人晚上购买医保的时间不充足。

      （二）医保监管服务队伍力量不足。我市参加城乡居民医保人数约94万人，职工医保人数约8.6万人，定点医疗机构34间，定点药店200多间。目前我局行政编制12名，后勤服务人员控制数2名，承担的职能职责较多，缺乏医疗管理专业人才，医保专业人员与监管服务对象在数量上悬殊较大、力量薄弱，相关医疗保障工作开展难度大，不能很好地满足医疗保障工作的需求和广大参保群众对经办服务的需求。

      （三）医保信息化建设滞后。当前医保信息化程度不高，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，区域间信息无法实现实时对接和共享，导致医保基金管理效率较低。

      （四）医保经办管理体制不顺畅。机构改革将医保行政管理职能划转医保系统，但业务经办工作仍然由市社保分局负责。现行管理体制在政策与经办衔接、数据统计、建设一体化医保信息系统等方面给医疗保障事业发展带来极大制约，未能真正实现“一个部门管医保”的改革初衷。

      三、下一步工作计划

      （一）攻坚克难大力推进2022年度医保征缴工作。进一步加大宣传，强化认识，深化群众对城乡居民医保政策的理解；继续优化缴费渠道，深入做好线上线下缴费方式的宣传辅导和业务指导，与税务部门、系统软件公司积极做好系统对接，畅通征缴渠道；联合相关部门，为群众开通绿色参保通道，如对偏远镇派出专员协助办理缴费业务，提高征缴效率。

      （二）贯彻落实党和国家关于医疗保障工作的决策部署，扎实推进我市医疗保障体制机制改革。加快推动成立承担全市统一的医疗保险、生育保险、药品采购、医疗救助等医保经办业务的医疗保障事业管理中心，逐步推进医保公共服务标准化、规范化。

      （三）贯彻落实医保政策，提升医保服务水平。切实将中央《深化医疗保障制度改革的意见》和广东省《深化医疗制度改革的若干措施》落地落实，见行见效。不折不扣落实各项医保制度，建立健全基本医保、大病保险、医疗救助等大数据的衔接机制和有效利用，抓细抓实，抓出成效，不断提升群众的幸福感、获得感和安全感。

      （四）进一步落实医疗救助政策，积极完善医疗保障措施。加强与相关部门对接，精准识别特殊困难对象，实行动态管理，做好特殊困难群众住院救助和门诊救助应就尽救，确保完成民生工程目标任务。规范医疗救助审批程序，确保民生工作资金及时准确发放到人，同时加强发放监管工作，做到精准发放。

      （五）积极探索建设与相关部门互联互通平台，全面梳理医保服务相关数据，逐步实现与卫健、社保基金、公安、财政等部门数据共享互通，同时充分利用互联网大数据的技术优势，推进医疗保险费用风险监管“线上运行”，通过对医保大数据分析与筛选，实现政策性、临床规范性、医疗服务行为异常性的全方位智能监测和审核。

                                                                                                                                                                                                       阳春市医疗保障局

                                                                                                                                                                                                        2021年12月24日