【转载】2022年10月1日起实施！阳江职工医保普通门诊报销政策改革！

参加阳江职工医保的参保人注意啦

根据《阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》

（阳府办〔2022〕7号）规定

从2022年10月1日起

职工医保普通门诊统筹政策实施改革

本次改革内容包括提高待遇标准和实施选点备案制

具体请往下看

职工医保参保人在不同级别的医疗机构就诊，报销比例不同，具体如下：

1、乡镇卫生院、社区卫生服务中心：在职职工70%、退休职工75%；

2、一级定点医疗机构：在职职工60%、退休职工65%；

3、二级定点医疗机构：在职职工55%、退休职工60%；

4、三级定点医疗机构：在职职工50%、退休职工55%。

备注：职工医保参保人在一级、二级、三级医疗机构门诊就诊，需经基层定点医疗机构出具转诊意见表并办理转诊手续才能报销。

2022年10-12月的月度限额是145.33元/人.月，2023年度的月度限额是151.33元/人.月，月度支付限额不结转次月使用。

（一）首次备案选点

职工医保参保人应按照就近原则事先在市内50家乡镇卫生院或社区卫生服务中心中选定1家基层医院为本人的普通门诊定点医院。选定后，原则上1年内不予变更。

职工医保参保人完成备案选点后，在选定的基层医院就诊可直接实现联网结算，应由医保基金支付的费用无需参保人垫付，参保人仅需支付个人应自付部分费用。

（二）选点备案渠道

1、基层定点医疗机构服务窗口备案

参保人可直接在各乡镇卫生院或社区卫生服务中心门诊收费处服务专窗实现选点备案，基层医院可直接将参保人选点备案信息上传至医保信息系统，参保人无需到医保经办机构窗口进行备案。

例：参保职工小王家住某社区卫生服务中心附近，小王因感冒到该社区卫生服务中心门诊就医。经考虑，小王认为其本人住所距离该社区卫生服务中心较近，为方便就医，小王决定选定该社区卫生服务中心为本人的普通门诊定点医院。因此，小王直接到该社区卫生服务中心门诊收费窗口，将其本人身份凭证（如身份证、社保卡、医保电子凭证等）交给服务窗口业务人员为其办理选点备案。完成选点备案后，小王本次看感冒的医药费可直接在该社区卫生服务中心联网结算，小王只需支付个人自付的费用。

2、线上备案

①参保人可通过手机登录微信小程序“粤医保”进入医保电子凭证，未激活粤医保账号的人员需先按照程序指引激活粤医保账号。

②在粤医保的“业务办理”模块中点击“门诊选点登记”。

③点击“新增选点”，选择“所属区域”及“机构名称”，最后点击提交，审核通过即生效。

（注意：提交后不能撤销，需满1年后允许变更，参保人请谨慎提交申请。）

如下图示例：

根据需要定点医疗机构区域选择“所属区域”和“机构名称”，手动输入“定点医疗机构名称”进行搜索。

注意：不要直接选择定点医疗

机构，若选择的医疗机构不属于我市指定的50家基层医疗机构，则会提示下述报错信息。请参保人务必选择正确的医疗机构作为备案医院。

3、医保经办服务窗口备案

参保人也可直接到医保经办机构服务窗口申请人工办理普通门诊选点备案。

（三）职工医保参保人转至上级医院就诊流程

职工医保参保人因选定的基层医疗机构条件所限需转诊至其他一级、二级甚至三级定点医疗机构就诊的，须经选定的基层医疗机构批准，并由选定的基层医疗机构出具转诊意见书。参保人可直接在选定的基层医疗机构门诊收费窗口中通过医院信息系统将转诊备案信息上传至医保信息系统，完成转诊备案信息上传后，参保人在30天内可直接在已登记的转诊定点医疗机构联网结算门诊医疗费用。

参保人不选择通过基层医疗机构上传转诊备案信息的，也可直接持基层医疗机构出具的转诊意见书到医保经办机构服务窗口申请人工转诊备案登记。

（四）未经转诊备案直接到上级医院就诊能否报销？

1、除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊备案到非选定定点医疗机构门诊就医的，医保基金不予报销。

2、参保人因急救和抢救到非选定或未办理转诊备案手续的定点医疗机构门诊就医的，发生的门诊医疗费用可由参保人先行垫付后，凭急救或抢救的门诊病历记录和医疗费用票据等资料到医保经办机构申请零星报销。

（五）变如何更选点备案医疗机构？

参保人选定1家基层定点医疗机构为本人普通门诊定点医院后，原则上1年内不予变更。但参保人因居住地迁移等特殊原因需变更定点医院的，可通过以下2种渠道办理变更申请：

1、定点医疗机构服务窗口变更备案

向基层定点医疗机构服务窗口递交居住地迁移的证明材料，由基层定点医疗机构服务窗口通过医院信息系统直接上传变更申请，变更申请需经医保经办机构审批通过后才能生效。

2、医保经办服务窗口变更备案

参保人直接持居住地迁移的证明材料到市内任一医保经机构服务窗口申请人工办理变更申请。

                         已办理异地安置、异地长期居住及常驻异地工作等异地就医手续的人员，在异地定点医疗机构门诊就医的，无需办理转诊备案手续和转诊手续，可直接在长期居住地的各级定点医疗机构就医。参保人就医的医院已开通异地门诊联网结算功能的，参保人可直接在就医的医院实现联网结算；就医地医院未开通异地门诊联网结算功能的，参保人发生的政策范围内门诊医疗费用可由参保人自行垫付后向参保地医保经办机构申请零星报销。