市医疗保障局在市委、市政府的正确领导和上级主管部门的指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学习贯彻党的十九大，十九届历次全会及党的二十大精神，贯彻落实党和国家有关医疗保险工作的政策部署，切实做好医保各项基础工作，充分发挥医保保基本、兜底线、惠民生的基本职能，全面提升医保经办管理服务水平。现将2023年工作情况总结如下：

      一、工作开展情况

      （一）全面落实医疗保障政策

      1.广泛宣传发动2024年城乡居民医保征缴工作。一是通过印发纸质宣传折页、海报派发至各镇（街道）服务窗口、村（居）委、市直各单位及全市中小学生人手一份带回家中供家长查阅并执行，同时与阳春报、融媒体合作制作小视频、推文、日报专版等进行全方位宣传。二是与税务部门、软件公司积极做好系统对接，畅通征缴渠道，深入做好征缴业务人员线上线下缴费方式的宣传和业务指导工作。三是联合相关部门，对偏远镇派出专员协助办理缴费业务，为群众开通绿色参保通道，提高征缴效率。

      2.压实2023年度医保基金扩面征缴工作。2023年全市参加城乡居民医保87.83万人，完成上级下达任务96.51%，由于国家医保政策调整，筹资额提高，导致参保缴费征收难度加大，我局多措并举压实扩面征缴责任。一是持续加大医保宣传力度，利用多种形式广泛宣传医保惠民政策和便民服务，适时总结群众享受医保的案例，积极营造医保暖心惠民形象，让群众更加理解医保工作，信赖医保制度。二是深入各镇（街道）举办业务培训会，手把手现场指导医保工作人员，提升业务经办水平。三是深化协作，全面督导。联合税务、社保派出工作组到各镇（街道）开展调研督导，了解和收集参保缴费基本情况，及时化解征缴费中的存在问题。每周给各镇（街道）领导发送工作信息提醒，通报参保缴费进度，确保扩面征缴按时完成。

      3.落实困难群众医疗救助。为扎实做好我市城乡医疗救助工作，解决城乡困难群众因病致贫、因病返贫问题，缓解了城乡困难群众的看病难题。一是把实事办实。严格把关，严格审核，减少不合理医疗救助资金支出。二是加强宣传，提高医疗救助政策知晓率。通过发放宣传宣传册子等方式宣传介绍医疗救助的范围、申办程序和报销办法。在社区、医院设立宣传专栏等手段，让困难群众全面了解医疗救助政策，以便得到及时救助。三是加大参保资助力度。开通参加城乡居民基本医疗保险的“绿色通道”，允许资助对象中途参保，从完成参保登记、做好身份标识之日起享受医保待遇。截至11月底，我市资助参加2023年度城乡居民医保的困难人员有50326人，支出医疗资助参保资金1761.41万元。四是落实重点救助对象“一站式”结算工作。截至11月底，落实医疗救助87515人次，共支出医疗救助金额4019.85万元。

      4.组织开展药品耗材带量采购工作。一是常态化开展我市药品和医用耗材集中采购。目前，根据阳江市局的要求，我局指导有关医疗机构落实国家药品集中采购17批次，落实省级组织药品集中采购11批次，落实国家医用耗材集中采购7批次，落实省级医用耗材集中采购23批次。二是落实国家、省组织药品耗材集中采购年度约定采购金额预付制度。根据阳江市有关落实国家省组织药品耗材集中采购年度约定采购金额30%比例预付医疗机构制度，通过预付30%医保预付金，切实减轻医疗机构资金压力，促进医疗机构及时回款，降低交易成本，保障中选药品、医用耗材正常供应和使用。三是按照《关于阳江市落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策的通知》等文件要求，我市积极贯彻落实国家组织药品集中采购工作中医保资金结余留用政策。据统计，第四批国家组织药品集中采购（试点扩围）结余留用资金约256013.14元，第五批国家组织药品集中采购结余留用资金约346129.33元。

      （二）扎实推进党建工作

      1.抓好日常党建工作。一是大力宣传党的路线方针政策，组织党员干部职工多形式深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，把意识形态工作和党建工作结合起来，加强正面思想舆论引导，为推动医保工作上台阶上水平提供思想保证。二是严格落实“三会一课”、主题党日、组织生活会和民主评议党员等党内活动。全年召开党员大会4次、支部委员会会议9次、党课3次、主题党日活动9次（其中包括学习阳江市第八次党代会精神、省第十三次党代会精神、党的二十大精神）。三是党员大会、支部委员会会议严格落实“第一议题”制度，传达学习习近平总书记系列重要讲话精神和指示批示精神12次。四是做好党员管理工作。根据市委组织部安排，9月转出1名党员。五是深化拓展“党员亮身份、党群心连心”活动，结合创文巩卫工作，不定期组织党员、干部职工到社区开展环境卫生整治志愿服务。

      2.坚持把党风廉政建设列入全局工作重要议事日程。研究部署党风廉政建设工作2次。“谈话提醒”工作常态化，做到干部职工全员覆盖，内容覆盖政治、组织、廉洁、群众、工作、生活六大方面纪律，提醒干部职工严守廉政纪律、避免犯错。全年开展谈话提醒39人次。

      3.认真开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育。9月19日，组织局全体干部职工召开主题动员部署会议。9月25日，经局党组会议研究讨论通过了《中共阳春市医疗保障局党组印发＜关于深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育的实施方案＞的通知》。  

聚焦政治学习定位。组织党员通读《习近平新时代中国特色社会主义思想专题摘编》、《习近平著作选读》等，掌握基本内容、观点、基本要求，同时召开市医保局学习贯彻《习近平著作选读》第一卷、第二卷宣讲报告会，邀请市委宣讲团陈锋同志作专题宣讲。认真检视整改。立足医保工作实际，紧密联系岗位职责和工作要求，加强联系服务群众，迅速制定整改措施，抓好检视整改，按时完成整改任务。

      （三）维护医保基金安全

      1.深入开展2023年医保基金监管集中宣传月活动。积极加强与有关职能单位沟通协调，认真动员组织全市各单位和定点医药机构参与集中宣传月活动，以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题，营造全民知法守法的良好氛围。一是解读相关法律法规和政策措施。我局在宣传月期间分春中、春北、春南组织开展“阳春市2023年医保基金监管宣传月暨医保政策现场咨询巡回活动”三场，深入宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局第5号令）、《国家医疗保障局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等法律法规及政策，增强正向引导，同时组织医务人员、经办人员和参保人员代表“开展安全规范用基金守好人民看病钱”行动签名承诺，推动全民知法守法的自觉性。二是充分运用各类现代传媒广泛开展集中宣传，加强信息公开，构建良好宣传氛围。通过医院广告屏、各单位电子滚动屏等播放宣传标语、宣传视频4200多条次。三是印发宣传海报1000份，分发到各定点医药机构以及各镇（街道）、村、社区，力求做到全社会广泛宣传。通过深入浅出的普法解读，让各定点医药机构、经办机构、参保人员等准确理解每项条款的具体释义，自觉对标，遵纪守法。

      2.完成对2022年度医保基金监管专项检查情况审核工作。我局联合阳春市卫生健康局、阳江市社保保险基金管理局阳春分局，并通过政采购买第三方（国新健康）服务团队组成联合检查组于2022年12月5日至12月15日对阳春市21家定点医疗机构和10家定点零售药店开展2022年阳春市医保基金监管专项检查。检查组通过对21家定点医疗机构2021年4月1日至2021年12月31日的结算数据，利用大数据人工智能手段对定点医疗机构是否存在分解住院、虚构医疗服务、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗等欺诈骗保行为进行分析，从中筛选出可疑单据作为线索，到现场随机抽取病历进行核查；定点零售药店通过现场查看收费系统、核验小票等方式进行检查。我市本次现场检查发现被检21家医院存在超频次收费、串换收费、重复收费、超物价标准收费、过度诊疗、过度检查、限制性用药、财务及药品耗材购销存管理不规范等问题，且查阅病历时发现存在不同程度病历书写不规范、过度使用抗生素等情况。核查发现违规费用明细74864条，核定违规金额共计153.39万元。10家定点零售药店存在未按规定悬挂定点药店证明、员工未佩戴工作证等问题。

      3.拟定《阳春市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》。为贯彻落实《阳江市医保局 阳江市人民检察院 阳江市公安局 阳江市财政局 阳江市卫生健康局转发关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（阳医保通〔2023〕45号）的工作部署，组织实施医保基金监管安全规范年行动，不断强化医保基金监管，结合阳春实际，拟定了《阳春市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，明确了工作的总体要求、基本原则、职责分工、工作举措等，为我市全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，进一步建立和完善“行刑衔接”和“行纪衔接”联合治理制度，健全监管机制提供制度依据。

      4.强化通报曝光发挥震慑作用。2月，我局通过政府集约化平台，对市人民医院、市春湾中心卫生院、市民福精神病院三家医疗机构违规行为进行曝光并追回违规费用，强化对定点医药机构的社会监督和警示教育，有力震慑了欺诈骗保违法违规行为，规范医保基金使用管理，构建共同参与医保基金监管的良好氛围。

      5.认真开展国家医保局下发反欺诈线索核查工作。9月收到阳江市医保局转发的《国家医保局下发反欺诈线索》后，立即组织阳春市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组成员单位进行研判，分解核查工作任务，全力开展核查。协调阳春市社保分局根据国家医保局下发的线索查明28条17位参保人基本信息及基金支付情况，其中阳春慈康医院15条，阳春世良康复医院7条，阳春市河朗卫生院4条，阳春市春湾中心卫生院2条；涉及阳春、阳东、阳西和海陵的17位参保人皆是特困、五保、低保人员。涉及基金分别为阳春慈康医院61353.19元，阳春世良康复医院16472.06元，阳春市河朗卫生院12712.28元，阳春市春湾中心卫生院6951.85元。目前，我局正会同公安部门逐条逐人逐份开展深入调查。

      (四)推进医疗保障事业管理中心建设

根据阳江市医保局的工作部署，积极协调成立阳春市医疗保障事业管理中心建设。经2023年3月16日阳春市委编委2023年第二次会议研究，同意设立阳春市医疗保障事业管理中心。我局于6月12日发布中心公开选调事业编制人员公告，于9月15日完成拟选调人员公示，选调人员人事调动工作正紧锣密鼓地展开。

      二、存在的主要困难

      （一）医保监管服务队伍力量不足。我市医保参保人数接近于100万人，其中参加城乡居民医保人数约92.1万人，职工医保人数7.45万人，定点医疗机构36家，定点药店193家。目前我局行政编制12名，后勤服务人员控制数2名，需要提供服务的参保人和监管定点机构数量庞大，缺乏医疗管理专业人才，相关医疗保障工作开展难度大，不能很好地满足医疗保障工作的需求和广大参保群众对经办服务的需求。

      （二）医保信息化建设滞后。当前医保信息化程度不高，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，区域间信息无法实现实时对接和共享，导致医保基金管理效率较低。

      （三）部分定点医疗机构对医保政策内涵把握不深，理解不透。一是仍停留在按单病种分值结算模式中，未能学懂按病种分值结算的内涵，造成偿付率偏低，同时对诊疗项目的内涵理解不到位，造成过度检查、不合理用药等违规现象。二是对医疗保障基金的使用理念存在偏差，认为医院运作靠医保基金，未能真正认识到医保基金是人民群众的保命钱。

      （四）监管缺乏规范的工作机制、程序。监管机制和程序需加强顶层设计、细化和量化，实现规范化。

      三、2024年工作计划

      （一）协力推进城乡居民医保征缴工作。实行市、镇、村三级联动机制，实现部门沟通常态化，深入推进医保征缴宣传，简化参保手续，优化缴费服务，营造“了解医保、关心医保、支持医保、走进医保”的良好氛围，让群众透彻了解医保惠民政策，做到自愿参保，积极参保。加强督导检查，及时掌握工作进度，夯实工作任务，及时高效解决参保征缴过程中出现的问题。

      （二）贯彻落实医保政策，提升医保服务水平。切实将中央《深化医疗保障制度改革的意见》和广东省《深化医疗制度改革的若干措施》落地落实，见行见效。不折不扣落实各项医保制度，建立健全基本医保、大病保险、医疗救助等大数据的衔接机制和有效利用，抓细抓实，抓出成效，不断提升群众的幸福感、获得感和安全感。

      （三）加强医保基金使用监督管理。认真贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展医保基金使用监督检查。建立日常检查、专项检查、飞行检查、案件查办相结合的执法检查调查机制，通过多部门联合协作和聘请第三方等方式，充分发挥综合监管合力，优化监管举措，开展打击欺诈骗保专项整治行动，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

      （四）积极推进 DIP 医保支付方式改革。根据国家医疗保障局 DIP 付费项目改革三年行动目标，按照省和阳江医保局的工作安排，遵循国家医保局 DIP 目录库及基础规范，从2023年1月1日起全面启动 DIP 付费项目机制，实现统筹区、医疗机构、 DIP 付费、 DIP 经办覆盖达标，提高医保基金的使用绩效，降低患者的医疗负担。

      （五）有序推进医保经办业务平稳交接。明年是市医疗保障事业管理中心完成医保经办业务整体移交工作的第一个年头，我局按照“平稳交接、有序推进”的工作原则，积极与相关部门对接，迅速组织人员进行强化培训，理顺内部各项业务与信息之间关系，整合数据资源，畅通数据共享，确保医保经办业务无缝衔接，为群众提供高效便捷的医疗保障服务。

                                                                                                                                                                                                        阳春市医疗保障局

                                                                                                                                                                                                          2023年12月11日