关于做好2023年阳春市家庭经济困难大学新生专项资助工作的公告

身份证号码

联系电话

录取学校名称

报到时间

申请理由:

学生本人签名：       

年     月     日       

县（市、区）教育部门审核意见：

经办人签字：

单位名称（加盖公章）：

年 月  日

地级以上市教育部门审核意见：

经办人签字：

单位名称（加盖公章）：

年  月  日

接受新生资助专项资金账号（学生个人账户）

开户名称

开户银行名称

开户银行账号

开户行地址

身份证号

户口性质

□城镇   □农村

院系

（只需高校学生填写）

专业

（只需高校学生填写）

家庭情况

家庭人口数

家庭成员在学人数 

赡养人数

家庭成员失业人数

□脱贫家庭学生□脱贫不稳定家庭学生□边缘易致贫家庭学生□突发严重困难户学生

□特困供养人员□特困职工子女□原广东省户籍建档立卡家庭学生

□最低生活保障家庭学生□低保边缘（低保临界）□支出型困难家庭学生

□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女

□孤儿（含事实无人抚养等儿童）□父母一方抚养□父母一方为残疾人

健康状况

□本人残疾□本人或家庭成员患患重大疾病

家庭信息

户籍地址

省（自治区）市县（市、区）镇（街道）村（居委）         （门牌号）

邮政编码

联系电话

家庭人均年收入

（人民币元）

家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭主要收入来源类型（只能勾选填其中一项）

□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；

□2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；

□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；

□4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩等收入；

□5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；

□6.赡养费、抚(扶)养费；           

□7.自谋职业收入；           

□8.其他应当计入家庭的收入。

如无以下情形，请填写“无”，如有以下情形，请勾选□

1.突发事件：

□家庭遭受疫情；□家庭遭受自然灾害；□家庭遭受突发意外事件；□家庭欠债。

具体时间：。

描述情况内容、金额： 。

2.其他情况：。

证明材料

学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料：

签 章

学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。

本人承诺以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

手写签名：

年月日

本人是学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

学生家长或监护人手写签名：

年月日