市市场监督管理局：阳春市恒发建材实业有限公司“7.2”起重机械一般事故调查报告

    2023年7月2日中午12时51分许，位于阳春市潭水镇翔南村委会堑园村的阳春市恒发建材实业有限公司（以下简称“恒发公司”）一台型号为LD5T-12.67A3的电动单梁起重机发生起吊物坠落致人死亡事故，事故造成1人受伤经抢救无效死亡，直接经济损失约77万元。

    事故发生后，市市场监督管理局、潭水镇政府高度重视，市市场监督管理局、潭水镇政府的相关领导也先后赶赴事故现场，指挥、协调做好事故处理工作。

     根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》）和《特种设备事故报告和调查处理导则》、《广东省特种设备安全条 例》的有关规定，受阳江市局授权，经阳春市人民政府同意，7月18日，市市场监督管理局成立了由局长担任组长，市市场监督管理局、市应急管理局、市公安局、市总工会以及潭水镇政府、广东省特种设备检测研究院阳江检测院派人组成的阳春市恒发建材实业有限公司“7·2”起重机械一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

    事故发生后，潭水镇政府积极做好死者家属安抚工作，组织死者家属与阳春市恒发建材实业有限公司负责人 商谈民事赔偿。经过努力，按照国家相关政策法规、事故责任主次划分和厂方经济能力，7月2日事发当晚双方签订了民事赔偿调解书，死者家属得到了相应赔偿，情绪稳定，事故善后工作已结束。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 和责任单位的处理建议、提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故性质认定

    经调查认定，阳春市恒发建材实业有限公司“7·2”起重机械事故是一起特种设备安全责任一般事故。

    二、基本情况

    (一)事故单位情况

    1、阳春市恒发建材实业有限公司已领取《营业执照》，统一社会信用代码：91441781050707****，成立日期：2012年7月27日，住所：阳春市潭水镇翔南村委会某某村，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：林某团。恒发公司共有员工26人。公司的经营范围：石灰和石膏制造；石灰和石膏销售；建筑用石加工；建筑材料销售；非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；金属矿石销售；机械电气设备销售。组织机构为董事长、总经理、生产部经理、副总经理（主管安全生产工作），下细分为生产部、质检技术部、供应部、销售部、行政部、财务部等。

    2、2022年1月2日，恒发公司成立安全生产领导小组，林某团为安全生产领导小组组长，曾某为副组长，负责安全生产日常管理工作，为公司安全生产责任人。该公司的安全生产管理制度于2020年12月1日实施，安全管理制度不健全，特别是特种设备安全管理制度和特种设备操作规程不完善，且未有效执行。该公司建立有起重机的安全技术档案。公司安全生产责任人曾某兼起重机的管理人员，负责起重机安全管理工作。

2023年1月1日，彭某然、彭某庆与恒发公司曾某签订承包合同，负责恒发公司的装卸煤、粉灰工作。合同有效期从2023年1月1日至2023年12月31日。承包合同中约定：“甲方（恒发公司）提供工作工具及装备给乙方（彭某然、彭某庆），乙方必需准备足够人员，同时乙方工作人员必需做好安全防范工作，出现安全事故责任自负，费用自理”。恒发公司未对彭某然、彭某庆进行上岗前安全教育和操作培训。涉事起重机维护人员林某清，也未进行过有关起重机维护保养技术培训，不具备起重机检修的基本知识。

    3、公安机关处警情况及医疗卫生机构医学证明。阳春市公安局潭水派出所民警及法医对事故现场勘查，排除了刑事案件可能。阳春市潭水中心卫生院医生在7月2日对彭某庆进行救治，抢救无效宣布彭某庆死亡。

    (二)事故相关人员情况

    林某团，男，恒发公司法定代表人、董事长、总经理，负责公司的全面工作。

    曾某，男，恒发公司副总经理，负责公司的安全生产工作，分管供应部、销售部、行政部工作。

    林某清，男，恒发公司生产部职工，负责公司机械设备的安装，技改和维修工作。

    彭某然（肇事人），男，2023年1月1日起承包恒发公司卸煤、粉灰包装、装车业务。事发时操作涉事起重机。（注：根据《特种设备作业人员考核规则》(TSGZ6001-2019)附件J中规定：“从事起重机械司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控操作人员和机械停车设备的司机，不需要取得《特种设备作业人员证》”。涉事起重机为遥控操作，故相关人员无须取得《特种设备作业人员证》）。

    彭某庆（死者），男，与彭某然一起承包恒发公司卸煤、粉灰包装、装车业务。事发时，彭某庆辅助彭某然对袋装石灰进行吊装作业，在事故中死亡。

    (三)事故起重机基本情况

    肇事起重机为一台电动单梁桥式起重机，型号为LD5T-12.67A3，出厂编号为13060876，额定起重量5吨；制造日期：2013年6月，制造单位：河南省大方重型机器有限公司。该台起重机是在2013年8月由河南省大方重型机器有限公司安装。河南省大方重型机器有限公司取得特种设备（起重机械）制造资质及安装资质，许可证号：TS2410B93-2015，TS3441283-2015。该起重机在2013年9月1日由广东省阳江市特种设备检验所进行安装监督检验合格，并在2013年11月19日到阳江市质量技术监督管理局办理了使用登记证。据恒发公司负责人林某团交代，自2015年8月12日后该公司不再使用涉事起重机，没有向法定检验机构申请过定期检验。

    2022年5月10日，潭水市场监督管理所监管人员到恒发公司进行安全检查，现场发现该公司涉事的起重机已停止使用，但现场未提供停用手续。潭水市场监督管理所监管人员当即下达《特种设备现场安全监督检查记录》，督促该公司依法办理该起重机的停用手续。2022年5月11日，恒发公司法人林某团指示起重机安全管理员对这台停用的起重机办理了停用手续（见图6、图7）。2023年7月2日，恒发公司接订单需出货一批袋装石灰。因平时用于装货的铲车故障无法使用，承包装货的工人彭某然、彭某庆报公司副总经理、管理人员曾某同意后，启用涉事起重机进行吊运袋装石灰作业。恒发公司在启用涉事起重机前既未组织机修人员对涉事起重机进行安全排查，也未向检验机构申请检验、更未到监管部门办理涉事起重机的启用手续。

    涉事起重机由恒发公司自行使用和管理，日常维护保养也由该公司机修工负责。经事故调查组现场勘查，发现该台起重机存在起升高度限制器失效、起重量限制器失效、吊钩装置滑轮严重磨损等问题。在起重机电动葫芦卷筒底部存在一深度为2.5cm的凹痕。事故调查组技术分析，该起重机曾多次发生吊钩装置冲顶（吊钩装置撞击电动葫芦卷筒）现象。

    调查人员勘查吊钩装置发现，吊钩装置里滑轮的轮缘有部分位置出现缺损，在滑轮槽壁产生一条长为13厘米的锯齿状缺口，缺口边缘锐利;涉事吊钩装置滑轮外罩在出绳口位置开裂，裂口上端宽1cm,下端宽1.5cm;通过观看现场视频，该裂口在事发前已存在，推断涉事起重机的钢丝绳在滑轮罩内发生过脱槽卷绳，以致滑轮罩从内部受力，出现撑裂变形。

    根据调阅的涉事起重机的检修记录、购买单据及当事人口供，涉事起重机在2023年3月23日及5月24日都进行过检修。检修原因是涉事起重机的钢丝绳出现断丝、断股；钢丝绳在滑轮罩内卡绳现象。其中在3月23日，由恒发公司的机修人员更换过一条15厘米6X39－1型号的钢丝绳。

    (四)死亡人员及经济损失情况

    事故造成1人死亡，死者彭某庆，男，阳春市潭水镇人。

    事故造成直接经济损失为77万元人民币。

    三、事故发生经过及应急救援情况

     (一)事故发生经过

    2023年7月2日中午12时左右，在恒发公司生产车间的装货区域，彭某然站在一台货车车厢操作涉事起重机将袋装石灰（每袋约一吨，每次吊运一袋）从地面吊运装车,吊装工彭某庆在地面辅助彭某然吊装石灰袋。彭某庆将一袋石灰袋吊挂上吊钩后，拿起附近的一把扫帚清扫地面散落的石灰。在扫地过程中，彭某庆逐渐进入到起吊物正下方。彭某然未发现并制止彭某庆违规行为，仍然操作起重机吊运石灰袋从彭某庆头顶经过。12时51分左右，起重机钢丝绳发生断绳，起吊物石灰袋连同吊钩装置从空中坠落，将彭某庆压倒。

    7月2日13时24分，潭水派出所民警接群众报警后，派出所民警会同法医到达事发现场处警。经法医堪查，排除了刑事案件可能。

    (二)救援和善后处理情况

    事故发生后，恒发公司生产部经理林某山听到彭某然大喊声并赶到现场救援，指挥6名工作人员进行应急处置。林某山发现现场几个人合力无法将彭某庆身上的石灰袋拉开，即通知公司副总经理曾某到场协助。曾某驾驶一台铲车将压倒彭某庆的石灰袋拉开，发现彭某庆不省人事。由曾某拨打了120急救电话。13时30分左右，潭水卫生院医生到场后对伤者进行抢救，经抢救无效，医生宣布彭某庆死亡，并由潭水卫生院出具《居民死亡医学证明书》。潭水镇工作人员同时赶赴事故现场，阳春市市场监督管理局工作人员随后也到达事故现场，指挥、协调善后处理和开展事故现场初步勘查和取证工作。现场处置工作结束后，潭水镇政府及时做好死者家属的安抚和维稳工作，组织事故企业的负责人和死者家属召开协调会。7月2日晚上11时30分，双方就善后赔偿事宜顺利达成协议。随后，事故调查组成立、相关各小组开展事故调查。各部门在事故应急救援工作中反应迅速、组织有力、救援工作有序、处置得当、社会平稳。

    四、事故原因

    （一）事故原因

     1、直接原因

    （1）起重机吊装工彭某庆在涉事起重机吊运作业时，违规进入起吊物下方区域内，导致在起吊物坠落过程中，自身被压倒致死。（违反恒发公司《危险作业安全管理制度》第4.2.11条规定）；起重机操作人员彭某然在吊运时，违反起重机操作规程（《起重机械安全规程》GB6067.1-2010第17.1（G）、第17.2.5（E）款规定），未及时发现并制止死者彭某庆从起重机吊物下方通过，导致事故发生时彭某庆被坠落的石灰袋压倒。

    （2）经勘查和询问调查，涉事故起重机的安全保护装置失效，滑轮严重磨损，导致起重机在起升作业过程中，吊钩装置顶撞电动葫芦卷筒，钢丝绳在滑轮罩内脱槽卷绳。在起重机电机向上拉力及起吊物向下重力作用下，钢丝绳被滑轮缺损部位锐利的边缘切割，导致钢丝绳被割断，起吊物石灰袋连同吊钩坠落。

    2、间接原因

    （1）恒发公司安全生产负责人曾某安全管理工作失职，日常安全隐患排查不到位：在涉事起重机2023年3月23日，5月24日分别出现钢丝绳断股、断丝，钢丝绳在滑轮罩内发生卡绳等异常情况下，仍麻痹大意，未认真组织相关人员开展涉事起重机的安全隐患排查。在未彻底找到涉事起重机故障根源情况下，2023年7月2日事发当天，同意彭某然使用涉事起重机。且启动停用的起重机前，没有组织人员按安全技术规范及起重机的说明书要求对存在事故隐患的起重机进行安全检查，违反起重机操作规程（《起重机械安全规程》GB6067.1-2010第18.1.2条中的规定）。

    3、主要原因

    恒发公司落实特种设备安全管理主体责任不到位，安全意识淡薄，企业安全生产管理制度和设备操作规程不完善，未有效执行，企业落实特种设备“三落实，两有证，一检验，一预案”的责任不到位，企业员工安全责任制落实不到位，安全教育培训落实不到位。

    （1）使用未经定期检验合格、未办理启用手续的起重机，在办理涉事起重机停用后仍然使用起重机，存在“假停用、真使用”涉事起重机的违法行为，涉嫌违反《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备使用管理规定》等法律法规的要求。

    （2）恒发公司安全培训不到位。没有对外聘人员彭某然、彭某庆进行起重机械安全培训教育、没有对起重机机修工林某清进行过起重机检修操作技术培训，导致起重机相关作业人员不清楚起重机操作规程及安全使用知识；

    （3）恒发公司没有建立起重机安全管理制度、未制定起重机应急救援预案、未组织开展起重机应急救援演练、未建立起重机操作规程及起重机检修操作规程。

    （4）恒发公司未按规定在起重机作业区间设置安全警示标志和划分作业安全区，现场安全管理不到位。不符合《起重机械安全规程》GB6067.1-2010第10.1.4规定。

    4、次要原因

    （1）恒发公司相关人员未按技术规范要求开展涉事起重机的检修是事故的间接原因。

恒发公司机修工林某清不具备起重机检修方面的基本知识，未能按安全技术规范要求开展起重机维护保养，日常检修中未能发现起重机安全附件（起升高度限制器、起重量限制器）已经失效，吊钩装置滑轮已经严重磨损等起重机械严重安全隐患。

    （2）潭水市场监督管理所监管人员虽于2022年5月发现恒发公司起重机设备停用和超期未检情况，并督促该公司办理停用手续，但在该公司办理起重机报停后，监管人员未能及时发现该公司存在隐瞒监管部门偶发性的违规“偷用”已停用的起重机行为并予以制止，属日常管理中警惕性不足。

    五、事故责任认定及对责任人、责任单位的处理建议

    (一)对相关责任人员的处理建议

    1、曾某,恒发公司副总经理，是公司明确的安全生产责任人，在公司安全生产管理中，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第七条、第八条、第十四条、第三十四条、第四十一条、第四十二条，未建立起重机安全管理制度，未制定起重机操作规程，使用不符合安全技术规范要求、存在事故隐患的起重机，特种设备安全管理不到位；未遵守有关特种设备安全技术规范，没有执行特种设备安全技术规范和管理制度，履行特种设备安全管理的职责不到位；履行对特种设备作业人员安全教育和培训不到位；在涉事起重机出现故障，未消除涉事起重机安全隐患情况，同意彭某然使用涉事起重机，履行安全隐患排查工作不到位。违反《特种设备安全法》第四十一条规定，对事故的发生应负主要领导责任。建议由阳春市市场监督管理局根据《特种设备安全法》第九十一条的规定对其进行处罚。

    2、彭某然，恒发公司承包装卸业务人员，也是涉事起重机操作工，在起重机吊装作业时违反操作规程，对事故的发生负有次要责任。其行为违反了《特种设备安全法》第十四条的规定，责成恒发公司对其进行经济处罚并按公司规定作出相应处理。

    3、林某清，恒发公司机修工，负责涉事起重机的维修保养工作，未能按安全技术规范要求开展起重机维护保养，日常检修中未能发现起重机安全附件（起升高度限制器、起重量限制器）已经失效，吊钩装置滑轮已经严重磨损等起重机械严重安全隐患，工作履职不到位，在这次事故中负有次要责任。责成恒发公司对其进行经济处罚并按公司规定作出相应处理。

    4、范某涌，阳春市潭水市场监督管理所监管人员，负责辖区特种设备日常监管工作。范波涌在业务量较大情况下，未能对工作合理运筹，对恒发公司违规使用起重机行为未能及时发现并依法查处，工作警惕性不足，建议由阳春市市场监督管理局机关纪委进行谈话提醒。

    （二）建议免于责任追究人员

    彭某庆，恒发公司承包装卸业务人员。在吊装过程中违规进入起重机起吊物下方清扫地面。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

    (三)对相关责任单位的处理建议

    阳春市恒发建材实业有限公司没有认真落实特种设备使用安全主体责任，没有严格依照《特种设备安全法》第十三条、第三十四条、第三十九条、第四十条和《特种设备安全监察条例》等法律法规的规定认真履行特种设备安全管理职责，未建立特种设备安全管理制度和操作规程，对外包单位（个人）使用特种设备和相关人员疏于安全管理，使用未经检验合格的特种设备，对员工缺乏必要的安全教育和培训，对事故发生负有管理责任。建议由阳春市市场监督管理局根据《特种设备安全法》第九十条的规定对其进行处罚。

司法机关、纪委监委机关和公安机关如发现上述人员或其他人员涉案的，建议按照有关规定和程序进行处理。

    六、事故防范和整改措施

    针对该事故暴露出来的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任、部门监管责任和政府属地管理责任，有效防范类似事故发生，提出以下防范措施。

    (一) 认真落实企业安全主体责任。

    恒发公司要增强法治意识，严格落实特种设备安全主体责任，牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，严格遵守“安全第一”的方针，正确处理好安全与生产的关系，严格落实特种设备“三落实、两有证、一检验、一预案”的要求，加大安全投入，建立健全安全管理制度和操作规程。定期研究企业的安全生产问题，加大安全生产监督检查力度,切实把特种设备安全工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

    (二) 切实落实部门特种设备安全监督管理责任。

    坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真落实部门监管责任、部门主管责任。   

    市市场监管局要加强对特种设备的生产(含设计、制造、安装、改造、修理)、经营、使用、检测检验等环节的监督检查，及时发现存在的问题，严格落实监管责任。要立即组织开展全市范围内特种设备安全专项整治，对未经检验或检验不合格的一律停止使用，切实做到执法检查到位、行政处罚到位、依法关停到位。尤其对一些没有停止生产却办理特种设备停用的企业，要现场核实办理停用的特种设备的实际情况，严查“假报停，真使用”的情况。

    潭水市场监督管理所要落实属地特种设备安全监管的责任，对辖区内特种设备使用单位进行全面巡查摸底、登记造册，督促企业开展风险防控和隐患排查治理，做到安全监管工作不缺位。

    (三) 建议地方政府要切实落实的安全监管责任。

    潭水镇政府应当加强特种设备安全工作，将特种设备安全纳入安全生产检查范围，加大安全生产的检查力度，督促企业建立健全安全生产管理体制，协助上级人民政府有关部门依法履行特种设备安全监督管理职责。

    (四) 加大对特种设备法律法规的宣传力度。

    特种设备涉及生产使用各个领域，市监、应急、住建、公安、交通、文体等职能部门应加强安全生产法律法规和安全使用管理知识的宣传，切实提高企业及员工的法治意识、安全生产红线意识和主体责任意识，使企业从“要我安全”到“我要安全”转变，营造“科学发展、安全发展”的良好发展氛围。